脓毒症的早期集束化治疗PPT.pptVIP

* 脓毒症的早期集束化治疗The Early Bundle Therapy of Sepsis 淮北矿工总医院ICU 聂保忠 1. 概述 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。我院最多见于：重症感染 (尤其肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)，各种外科急症等。 2.关注和重视脓毒症 2.1 发病率高 全球1800万/Y, 发病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新生儿↑；有创操作↑；生命支持技术提高；高危手术↑；抗生素耐药菌↑；免疫缺陷患者↑；社区和医院获得性感染↑；对该病认识提高。 2.2 死亡率高 30-70%,常发展为MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌症等。 2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，有效的手段和药物较少。 2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/人。 3. 几个概念 3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。 3.2 脓毒症： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起 的中毒； 现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身 性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。 即：感染＋SIRS。感染：微生物学证实or临床推测存在感染。 3.3 严重脓毒症：感染＋器官灌注不足or功能障碍， 灌注不足表现：血LAC↑、少尿、外周循环障碍、 意识状态改变； 3.4 脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP＜90mmHg, or MAP＜70mmHg,or SBP↓＞40mmHg)，or 需使用血管活性药物。 5.早期集束化治疗的意义 5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念； 5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡率。 6. 实施步骤和方法 分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。 7. 6h复苏集束化治疗 血乳酸测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由 River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。 血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改变之前，提示组织已有低灌注和缺氧，LAC↑与APACHE Ⅱ评分密切相关，能反映严重度和预后， LAC＞4mmol/L,病死率80%；现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸 – 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 ×100% ，治疗后乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳酸清除率 10% 需继续接受治疗。 SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间。 脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%； 早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可能的致病菌； 48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无效：更换抗生素。 疗程7—10d。 EDGT的实施 为早期集束化治疗的重点和核心； 时间点：1. 补液20～40ml/kg仍有低血压； or 2. LAC≥4mmol/L(不论血压如何) 6h达到液体复苏目标包括： CVP 8～12cmH2O , 机械通气: 12～15cmH2O MAP≥65mmH