脓毒症治疗指南2008PPT.ppt

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 老年科 毛艳华 概 述 脓毒症(sepsis)：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。 Sepsis已日益成为重症医学的首要问题。 0 50000 100000 150000 200000 250000 AIDS Breast Cancer AMI Severe Sepsis The mortality of Sepsis 概 念 全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应,且具备以下2项或2项以上体征: 体温38℃或36℃; 心率90次/min; 呼吸频率 30次/min; 外周血白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L,或未成熟粒细胞0.10。 Relationship of infection, SIRS and Sepsis Trauma Fire Pancreatitis Ischemic SIRS Sepsis Severe Sepsis Bacteremia Others Viremia Parasitemia Fungemia Opration Infection 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 证 据 等 级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 推 荐 程 度 1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ） 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 1、液体复苏 初始液体复苏尽早进行（在确定存在组织低灌注的第一时间，而不是入住ICU后） 前6小时的液体复苏目标：（ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% **早期目标指导性治疗(early goal-directed therapy,EGDT) 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct≥30%，和（或）多巴酚丁胺（最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 1、液体复苏 2、诊 断 血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C） 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C） 尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ） 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C） 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D） 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D） 3、抗生素治疗 4、病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C） 5、血管收缩药 动脉平均压应≥65mmHg