蛋白尿的临床诊疗思路PPT.pptVIP

蛋白尿的临床诊疗思路 XX医院 G医师; 蛋白尿的临床诊断思路;第一部分 蛋白尿的危害;Wachtell et al. J Hypertens 2002;20:405–12;小 结;第二部分;明确诊断→针对性治疗 如：多发性骨髓瘤 /慢性肾小球肾炎 是否有肾脏疾病 什么类型的肾脏疾病. ;微量白蛋白尿和显性蛋白尿;正常蛋白尿组成;蛋白尿生成机制;蛋白尿生成机制;2 蛋白质带电情况： 静电屏障：滤过膜带阴电荷 肾小球疾病—滤过膜带阴电荷↓—带阴电荷白蛋白滤↑ 3血流动力学改变： 与肾小球内压↑—滤过膜通透性↑ 4系膜细胞作用（收缩或舒张）对蛋白尿的产生有调节作用;临床上蛋白尿的诊断思路;（3）尿中混精液或前列腺炎或下尿道炎症分泌物等。 下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等。 （4）淋巴尿。可呈乳糜状，含蛋白较少。 （5）药物影响。如利福平使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。;二判断蛋白尿是生理性还是病理性?;●直立性蛋白尿：直立位或脊柱前突位出现，多见瘦长型年轻人，每日小于1克。 特征：晨起前：阴 起床后：阳 直立实验：辰留尿，后枕和足跟靠墙，后腰部垫小枕，使腰部前挺15-20分钟测蛋白 病理性 ●若蛋白尿是持续性，或伴有血尿、浮肿或高血压等表现，则不论其尿蛋白量多少，均应视为病理性。 ;（一）根据蛋白尿发生机制?? ?（1）肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性↑、或球内血液动力学改变（球内压↑ 、血流缓）蛋白质滤过； 蛋白尿原发或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧 从小量至每日数十克以上，多大于2g/24h ;（2） 肾小管性蛋白尿 肾小管重吸收功能障碍——影响重吸收 小分子蛋白重吸收障碍；尿中小分子蛋白增多，尿内溶菌酶和β2微球蛋白增加。 血内小分子蛋白质浓度低，蛋白尿一般不超过2g/d。 肾盂肾炎、镇痛药肾病、抗生素肾损伤、先天性肾小管疾病（酸中毒） ;（3）溢出性蛋白 ： 滤过膜无损，血内小分子蛋白↑，如单克隆免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白等，当其浓度过高超过肾吸收阈值，即从尿中排出，形成溢出性蛋白。 多发性骨髓瘤——本周蛋白+ 血管内溶血——血红蛋白尿 大面积烧伤、炎症——肌红蛋白尿 ;（4）分泌型蛋白 主要为尿中IgA排泄增加所致。 （5）组织性蛋白 因组织遭破坏后而释出各种酶及蛋白质，超过肾小球吸收的阈值，而自尿中排出。 （6 ）混合性蛋白尿：小球、小管蛋白尿并存。如SLE ;（二） 根据尿蛋白量判断来源 概念 （1）蛋白尿:尿蛋白500mg/d，尿蛋白定性阳性; （2）大量蛋白尿:尿蛋白量3.5g/d; （3）轻度蛋白尿:1g/d;; （4）中度蛋白尿:1～3.5g （5）单纯性蛋白尿:尿蛋白定量1g/d，以白蛋白为主而无血尿者。 （6）微量白蛋白尿:24h尿蛋白排泄在30～300mg; ;; ④ 急性肾炎的恢复期; ⑤ 各种肾炎的缓解期; ⑥晚期肾衰。 （3）中度蛋白尿:多种肾脏疾患均可，诊断意义不大。 ; (三)根据尿中不同蛋白组分判断蛋白尿来源 ;主要尿蛋白分子量;（7）选择性蛋白尿:以低分子蛋白为主的蛋白尿（如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白）； （8）非选择性蛋白尿:以大（如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白）、中分子蛋白为主的蛋白尿; （9）混合性蛋白尿;尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿。 　　 ;（1）单纯性蛋白尿:常见于隐匿性肾炎。 （2）微量白蛋白尿:是诊断糖尿病肾病较敏感的早期指标。 （3）选择性蛋白尿:表示肾小管间质的损害。小球滤过膜损害轻。激素敏感 （4）非选择性蛋白尿:表示肾小球的疾患，大分子越多，肾小球的疾患愈重。膜肾、系膜或膜增生性肾炎、局灶硬化性肾炎、糖肾，对激素多不敏感 （5）混合性蛋白尿:表示肾小球和肾小管都有损害，提示病情较严重，常见于慢性肾功能不全的患者。 ;研究： 尿蛋白小于1g/24h ——肾小管特异性重吸收，改变尿蛋白——参考价值不大 大于3g/24h——选择性检查有意义 ;四 判断是原发性肾小球疾病还是继发性肾小球疾病;●应用四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质性肾炎所致。 ●伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。 ●肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。; ●伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、