2015.12.09全院护理病例讨论PPT.ppt

护理病例讨论 XX县人民医院护理部 2015.12.17 讨论目的 查找不足，持续改进 总结教训，积累经验 防范风险，保障安全 内容提纲 1、1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 ►新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题？ ►医嘱存在的问题 ►护理记录存在的问题 ►相关专科知识 ►其他方面（诊断、新生儿病程记录） 2、1例患者投诉的病例讨论 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 病史回顾 2015.02.17 17：22入院。 患者胡× ，女，26岁，因“停经38+1周，胎动减少1天，胎监示无反应型 半小时入院。 病史：末次月经2014年05月25日，预产期2015年03月02日。 查体：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压136/80mmHg，腹膨 隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。肠鸣 音正常脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统无异常。 专科情况：宫高35cm，腹围102cm，胎心率141次/分，先露头，半入盆， 腹部未扪及宫缩。阴道检查：未做，骨盆外测量值24-26-19-9cm， 估计胎儿体重：3200g。 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 病史回顾 2015.02.18 23:58 患者家属述新生儿面色欠佳，将新生儿抱在护士站前台咨询，查看新生儿 面色青紫，反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新 生儿目前病情危重， 随时有生命危险。 2015.02.18 9:28 副主任医师查房记录 患者术后第一天，自诉腹部切口轻度疼痛，阴道有少量流血，尿管通畅。 肛门未排气排便。查体：生命体征平稳，心肺（-），双乳不胀，无乳汁分 泌腹软，切口敷贴清洁固定，切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好 宫底脐下一横指，阴道流血少，保留尿管通畅，引出尿液色泽正常。新生 儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理：继续抗感染、助宫缩等支持、对 症治疗。嘱：保持外阴清洁，今日可进流质饮食，产妇拔尿管后尽早下床 活动，给予生麦芽回奶。遵嘱执行。 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 病史回顾 2015.02.19 10:04 产妇术后第二天，诉腹壁切口轻微疼痛，无乳胀，阴道流血少，肛门未排气、排便 尿管已拔，自解小便正常。查体：体温正常，心肺未见明显异常无乳汁分泌，无硬 结，腹壁切口敷料干燥，无渗血，轻压痛，宫底脐下二指，阴道血性恶露量少，色 红，无臭。处理：今日暂停抗生素，复查血常规，继续缩宫、支持治疗，嘱加强营 养，减少汤类饮食，束紧内衣，适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。 2015.02.20 9:17 产妇术后第三天，诉腹壁切口疼痛较前减轻，轻微乳胀，阴道流血少，肛门已排气 未排便，小便正常。查体：体温正常，心肺听诊无异常，少许乳汁分泌，双乳外上 象限见少许硬结，腹壁切口敷料干燥，无渗血，轻压痛，宫底脐下二指，阴道血性 恶露量少，色红，无臭。处理：继续抗炎、支持治疗，予以麦芽回乳，嘱加强营养 减少汤类饮食，束紧内衣，适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 病史回顾 2015.03.06 13:58 今日查看病员，患者术后第17天,病员一般情况可，未诉特殊不适，精神 食欲、睡眠可，无乳胀，阴道少许流血，二便正常。查体：体温、血压正 常，心肺听诊无异常，乳房无乳汁分泌，未扪及硬结，腹壁切口无渗血， 阴道血性恶露量少，色红，无臭。病员要求今日出院，出院嘱其：1、加强 营养，注意休息，防止感冒；2、保持外阴清洁，禁同房、盆浴42天；3、 半年后可安环避孕，避孕2年；4、产后42天门诊随访；5、观察腹部伤口 情况；6、若有不适，门诊随访。 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 医嘱回顾（产妇） 2015.02.17 17：26 长期医嘱 产科护理常规 Ⅲ级护理 普通饮食 留伴 左侧卧位 自数胎动 监测胎心音 qh 氧气吸入 胎心监测 每天一次 2015.02.17 17：26 临时医嘱 血常规等化验检查 孕产妇输九 尿常规 常规心电图检查 2015.02.17 17：28 临时医嘱 术区备皮 头孢唑林钠皮试 拟定于今日18：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术 术前8小时禁食水 导尿 术前30分 术前、术中用药 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 医嘱回顾（产妇） 2015.02.17 17：53 术后长期医嘱 持续硬膜外麻醉后护理（02—18 16：