4-蛛网膜下腔出血PPT.ppt

AVM(线条状增强影） → Sturge-Weber综合征 丘脑海绵状血管瘤 蛛网膜下腔出血 安徽省立医院神经内科 陈宜鑫 一.概念: 颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称之为蛛网膜下腔出血(subarachnoid Hemorrhag,SAH)。广范围讲，脊髓蛛网膜下出血亦属之。 SAH，有外伤性和非外伤性二大类,后者又称自发性SAH（spontaneous SAH）。非外伤性SAH的病人，50~80%为颅内囊状A瘤破裂引起,6~8%由浆果状A瘤引起,临床称为特发性SAH（idiopathic SAH）。 最初出血在蛛网膜下腔的出血称之原发性SAH(primary SAH)。脑实质出血破入蛛网膜下腔者称继发性SAH，由于血液病等病因引起者称症状性SAH。老年人SAH是强调老年人发生SAH后临床症状体征有其不典型性， 称“老年性SAH”不妥。 三.临床表现 1.诱因：举重物、体力劳动、剧烈运动、强烈咳嗽、用力排便、情绪激动、性生活、饮酒及弯腰等引起腹压、胸腔压力以及颅内压突然↑ 2.先兆（警告）症状 （1）A瘤压迫附近组织（视野缺损、动眼神经麻痹、眼痛、面痛、局部头痛） （2）脑血管痉挛、闭塞→局部缺血症状（全头痛、恶心、颈背痛、嗜睡、羞明） （3）渗透性微小出血即渗漏先兆（Warning leak）（眩晕、感觉或运动障碍、腹泻、失眠、体热感、幻视、抑郁） 3.SAH的症状和体征 （1）三主征：头痛、呕吐、脑膜刺激症阳性 （2）意识障碍：多为短暂的意识障碍，一般不超过1h。青壮年较少意识障碍，老年人约50~90%有意识障碍，多为意识混浊。并发急性CSF循环受阻，脑血管痉挛，再出血时再度意识障碍或原有意识障碍加重。 （3）局灶性或全身性癫痫发作、多见于AVM （4）有助于定位的局灶性症状 a.海绵窦内A瘤易压迫造成Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅴ1、2脑神经麻痹，穿出海绵窦后的A瘤易压迫动眼N和视N b.大脑中A在大脑外侧裂处的A瘤破裂，可因远端血管痉挛而引起偏瘫、视野缺损及局灶性癫痫发作等 c.大脑前A或前交通A瘤可出现嗜睡、腹泻、发热、精神障碍及强握、摸索等前额叶征 d.动眼神经沟的积血可见Weber征 （5）Terson综合征（玻璃体下出血）：起病后1h后出现，可能系急剧颅内压↑所致，可作SAH与其它CVD鉴别 （6）尿失禁、尿潴留 （7）坐骨神经痛样腰腿痛 （8）发热：吸收热、中枢性发热 （9）消化道出血 四.辅助检查 1.腰穿： 血性CSF只能证实蛛网膜下腔有血，并不能确诊为SAH。除了损伤因素外，它不能排除继发性SAH。因此腰穿已不是诊断SAH首选。只在CT不能明确诊断，又考虑SAH的病人才做腰穿进一步检查，但14岁以前的少年，SAH后一周CSF中的血可被完全吸收。 对原发性SAH腰穿有帮助了解出血程度和治疗作用，放CSF要慢，不宜过多。 腰穿前，要窥视眼底，有脑疝形成时不能腰穿。 有梗阻性脑积水的SAH，应先脑室引流后，再考虑。 2.CT和CTA： 3.MRI和MRA： 4.DSA： 蛛网膜下腔出血 左颈内动脉瘤 前交通动脉瘤 部分血栓形成的 巨大动脉瘤 右侧大脑中动脉巨大动脉瘤伴钙化壁 非血栓形成性动脉瘤 破裂的前交通动脉瘤血液进入侧脑室 破裂的前交通动脉瘤额叶内侧血肿形成 破裂的右大脑中动脉A瘤引起右颞叶脑内血肿形成 破裂的左侧大脑中动脉瘤并发硬膜下血肿 左侧大脑中动脉瘤破裂引起同侧侧裂积血 破裂的前交通动脉瘤血管痉挛引起灰质增强 AVM （L）右颞中叶密度增强 （R）对比灌注后显像 AVM （L）非增强显像 （R）对比增强显像 AVM （L）非增强显像 （R）对比增强显像 AVM和梗塞 （L）非增强显像 （R）对比增强显像 AVM （L）非增强显像 （R）对比增强显像