ICU教学病例谈论糖尿病酮症酸中毒PPT.pptVIP

重症医学教学病例讨论 太仓市中医院 一、主管床位的学生汇报病例摘要并提出自己的看法和意见 1. 2. 3. 二、针对病例摘要所遗漏的信息，其他学生进行补充提问，由主管床位的学生加以完善 1. 2. 3. 讨论目的 拟出治疗方案 归纳出本病例的临床特点 学习疑难病例谈论流程 诊断必须提供诊断依据 通过讨论做出本病例的诊断和鉴别诊断 检查结果 辅助检查 治疗： 治疗经过 1 病史特点 病史简介 2 阳性体征 入院查体 3 阳性结果，特殊意义的阴性结果 辅助检查 4 针对性治疗 治疗经过 病例总结 主持人归纳总结 1 2 3 糖尿病酮症酸中毒的诊断与处理原则 一、定义 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于 I 型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及 2 型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。 糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。 当生化异常仅表现为高血糖和高血酮，而PH仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症 . 当酮体大量堆积使血PH失代偿而呈现酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒 . 当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。 糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%--10%，年轻人为2%--4%，65岁以上老人20%，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。 二、诊断 1、有糖尿病的病史 2、诱因 （1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。 （2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。 （3）糖尿病未控制或病情加重等。 （一）病史与诱因 原有糖尿病症状加重如口渴、多饮、多尿、疲倦加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，终至昏迷。 少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊为急腹症。 （二）临床表现特点 （三）实验室检查 血糖与尿 糖 血糖增高，常波动在11.2­-112mmol/L(200-2000mg/dl)，如超过33.3mmol/l，应考虑同时伴有高渗性昏迷。尿糖强阳性。 酮体 血酮体增高，一般4.8mmol/L。 尿酮体强阳性。 酸碱与电解质失调 动脉血PH下降，往往低于7.20；二氧化碳结合力下降，低于20mmol/L， 血钠一般135mmol/L，少数正常，偶可升高达145mmol/L。 血钾初期可正常或偏低，少尿而脱水和酸中毒。严重期可升高至5mmol/L。 血糖（mmol/L） 动脉血PH 血HCO3¯ （mmol/L） 尿酮 血清渗透压（mmol/L） 轻度 13.9 7.25～7.35 15-18 阳性 不定，常320 中度 13.9 7.00～7.24 10-15 阳性 不定，常320 重度 13.9 7.00 10 阳性 不定，常320 三、治 疗 （一）补液 1.治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键。脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重者可致循环衰竭，加重代谢性酸中毒。 快速补液，恢复有效循环血量减少，拮抗胰岛素激素释放。有研究显示，未同时使用胰岛素的情况下，仅仅补液纠正脱水，血糖浓度则18mg/h的速度下降，血PH有相应的改善，提示补液的重要性。 怎么补 补液总量按体重10%估计，第一天补液总量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，严重脱水可补至6000-8000ml。 原则是先快后慢。 ①对轻中度失水患者，最初2-4小时内予以每小时500ml，以便产生快速扩容效应，尔后每小时250ml。 ②严重失水的患者，初始2-4时应750-1000ml速度输入，以后以每小时500ml。 ③以上输液量速度要根据不断的临床观察及评价指导。 补液速度 补液量 ①一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的扩容，尔后究竟用0.9%Nacl还是用0.45%Nacl，则根据患者血钠浓度和渗透压变化而定，若血钠仍155mmol/L，血浆渗透压330mmol/L，则给予0.45%Nacl. ②如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。 ③等血糖下降到13.9mmol/ L（250ml/dl）