POCT在急诊急救中的应用价值2015-10-30PPT.ppt

病例资料 建立高级气道（气管插管） 由于患者牙关紧闭，普通喉镜插管2次未成功，立即用可视喉镜辅助插管成功，接气囊辅助通气（时间10：55） 病例资料 药物： ①反复予肾上腺素（1mg/次）、阿托品（1mg/次）IV ②控制心律失常：持续性室颤电除颤后，胺碘酮（首剂300mg推注，再450mg静滴维持），予利多卡因100mg静推2次（时间11：06－11：55） ③维持血压：反复予多巴胺（20mg/次静推），大剂量肾上腺素3mg推注1次，5mg入NS250ml维持 ④其它药物：参附注射液100ml入NS100ml，纳洛酮，碳酸氢钠 病例资料 11：40—抢救室 经抢救约1小时后，患者恢复自主心律（ROSC）,心电监护示：室上性/室性逸搏心率（HR：40-50次/分）,但心电活动弱，心电图振幅低，大动脉搏动微弱，血压仍无法测出，故继续予心脏按压维持循环 床旁经静脉安装临时心脏起搏器（时间11：40） 诱导体内亚低温：予4摄氏度冰生理盐水快速静脉滴注，共1000ml(时间:12:00) 病例资料 12：00—抢救室 患者监护心电图基本恢复窦性心律，偶发室早；脉搏渐有力 床边心电图：（2次）示V2-V6 ST段弓背型抬高 床边心脏彩超：①室壁运动障碍，考虑冠心病，急性心肌梗死改变；②三尖瓣关闭不全（轻－中度）；③左心室收缩功能正常（EF：68％） 病例资料 心内科会诊（时间12：15） 根据患者病史（年龄、高血压），突发心脏骤停，心电活动以顽固性室颤（心电风暴）为主，结合心电图、心脏彩超所见，考虑诊断： 冠心病-急性广泛前壁心肌梗死 心源性猝死 病例资料 12：30－14：00（急诊监护室EICU） 继续采用冰生理盐水+冰机维持亚低温（维持肛温在32-34摄氏度） 呼吸机辅助通气 主动脉内球囊反搏（IABP）治疗 长嘱：冠心病二级预防（抗血小板＋抗凝＋调脂）、抗感染、抑酸护胃药物 临嘱：多巴胺200mg，多巴酚丁胺200mg、肾上腺素5-8mg、异舒吉、胺碘酮、新活素（BNP） 病例资料 15：00 （急诊监护室EICU） 患者开始烦躁，自主肢体活动，神志逐渐转清 无尿，予白蛋白＋速尿后，导出约尿液1000ml 心脏骤停后1.5小时恢复自主循环，4.5小时逐渐清醒 10小时后停用呼吸机 24小时拔除气管导管 病例资料 救治流程： 急性大面积心梗→ 心室颤动 （心源性猝死）→BLS（心脏按压、电除颤）→ACLS（高级气道、药物、心脏起搏器）→自主循环恢复→心电图、超声确诊→亚低温 （冰盐水、冰机）→心源性休克→循环支持（IABP、血管活性药物）→血流动力学稳定→脑功能恢复 急诊急救的特点 突发性，发生发展迅速 需要及时采取干预措施 尚未获得足够的证据（病史、体检、辅助检查等）就要做出评估或诊断 各项诊疗措施尽量在床边完成，以减少并发症和误差 时间相关性：越快，越早，越好 POCT的临床应用价值 随着免疫反应和分子生物技术的引进，POCT的使用更具优势 应用的范围从最初的检测血糖、妊娠，扩展到监测血凝状态、心肌损伤、酸碱平衡、感染性疾病和治疗药物浓度监测（TMD） 使用的场所从事故现场、家庭，延伸到了病房、门诊、急诊、监护室、手术室甚至海关、社区保健站、私人诊所 应用的领域从临床扩展到食品卫生、环境检测、禁毒、法医 POCT的临床应用价值 POCT的优点 1、仪器或试剂体积小、携带方便、操作方便、快速得到结果 POCT出结果速度快，大大缩短了实验结果周转时间；传统的临床检验室测量时间一般要１５分钟以上，POCT通常在５分钟内即可完成测试 对于急诊治疗和抢救的病人，医生根据POCT提供的信息，对病人及时作出初步诊断并拟定救治方案，降低发病率/死亡率 POCT的临床应用价值 2、个性化服务的最佳体现 医生根据症状开化验单，门诊病人尤其是对于急诊科的病人，绝大多数的症状都是原始的，没有经过药物或手术处理，医生此时开的化验项目都是针对当时的症状的，这时的化验结果更能反应病人的真实情况，对医生的正确诊治将提供非常有益的帮助 检验人员可即时报告结果利于和病人当面交流，体现了快速满意的人性化服务 POCT的临床应用范围（1） 应用心脏标志物判断心肌梗死 晕厥患者应鉴别低血糖/高血糖 危重患者的即时血气分析、电解质测定 心脏手术、肺栓塞患者 PT、APTT 测定 发热患者用CRP 来区分细菌抑或病毒感染，一般抗炎治疗无效患者可用基因芯片做细菌感染鉴定 POCT的临床应用范围（2） 妇产科门诊开展 HCG、LH 检测 性病门诊开展HIV、淋球菌、梅毒检测 内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测 心内科门诊开展 BNP、Myo、CK-Mb mass、cTn-I 检