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三级综合医院临床组核(红色)PPT
三级综合医院评审临床组检查方法
2014年1月
一、临床组检查人员及分工安排
1、临床组共五人检查,检查时间为二天半。
2、检查范围:内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。
3、五人分工:
甲:内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医;
乙:内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室;
丙:外科系统两个科、重症医学科、急诊科;
丁:外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛;
戊:医务部、质管办、门诊部,病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
二、时间安排
1、第一天上午:先集中听取汇报,汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科,另一个人组织三基考试(1小时),考试结束后查病案室;
2、第一天下午和第二天上午:五个人分头检查,完成其他各科室检查工作,包括追踪检查;
2、第三章 患者安全:
第一节、确立查对制度,识别患者身份,4项、其中核心项目1
第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,3项
第三节、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误,3项、其中核心项目1
第六节、临床“危急值”报告制度,2项、其中核心项目1
第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件,3项、其中核心项目1
第十节、患者参与医疗安全,2项
3、第四章 医疗质量管理与持续改进:
第一节、质量与安全管理组织,5项
第二节、医疗质量管理与持续改进,13项
第三节、医疗技术管理,9项、其中核心项目3
第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进,7项
第五节、住院诊疗管理与持续改进,26项
第六节、手术治疗管理与持续改进,15项、其中核心项目2
第七节、麻醉管理与持续改进,19项、其中核心项目2
第八节、急诊科管理与持续改进,16项、其中核心项目1
第九节、重症医学科管理与持续改进,8项、其中核心项目3
第十节、感染性疾病管理与持续改进,9项
第十一节、中医管理与持续改进,5项
第十二节、康复治疗管理与持续改进,10项
第十三节、疼痛治疗管理与持续改进,5项
第二十一节、介入诊疗管理与持续改进,12项
第二十二节、血液净化管理与持续改进,19项
第二十四节、医用氧舱管理(可选),11项
第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选)14项
第二十七节、病历(案)管理与持续改进16项、其中核心,项目2
共266个项目,其中核心条款21项。
四、检查方法
1、临床科室:
(1)参加早交班,参加1次教学查房过程。
(2)检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。
(3)检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。
(4)现场查看:急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。
(5)现场询问:随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员:核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范,临床路径,岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。
(6)查阅运行病历5份,了解相关规范的落实情况。
(7)追踪检查:
追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问管床医师相关知识→了解医师有无培训,是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,检查查对制度的落实,手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
追踪检查之三:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。
追踪检查之四:危急值登记与报告:在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
追踪检查之五:不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查
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