三级综合医院临床组核(红色)PPT.pptVIP

三级综合医院评审临床组检查方法 2014年1月 一、临床组检查人员及分工安排 1、临床组共五人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。 3、五人分工： 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医； 乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室； 丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科； 丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛； 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室； 2、第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 2、第三章 患者安全： 第一节、确立查对制度，识别患者身份，4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤，3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，3项、其中核心项目1 第六节、临床“危急值”报告制度，2项、其中核心项目1 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，3项、其中核心项目1 第十节、患者参与医疗安全，2项 3、第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织，5项 第二节、医疗质量管理与持续改进，13项 第三节、医疗技术管理，9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进，7项 第五节、住院诊疗管理与持续改进，26项 第六节、手术治疗管理与持续改进，15项、其中核心项目2 第七节、麻醉管理与持续改进，19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进，16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进，8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进，9项 第十一节、中医管理与持续改进，5项 第十二节、康复治疗管理与持续改进，10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进，5项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进，12项 第二十二节、血液净化管理与持续改进，19项 第二十四节、医用氧舱管理（可选），11项 第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选）14项 第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、其中核心，项目2 共266个项目，其中核心条款21项。 四、检查方法 1、临床科室： （1）参加早交班，参加1次教学查房过程。 （2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。 （3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。 （4）现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。 （5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。 （6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。 （7）追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。 追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查