三级综合医院评审细则PPT.ppt

  三级综合医院评审细则 2011版 一 医院评审发展历程 二. 三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点 三 护理质量管理与持续改进 四 患者安全 一、医院评审发展历程： 第一周期：1989年-1998年 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化； 政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作。 全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系 PDCA循环 P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环 二. 三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点 1 2 第三章 患者安全 3 4 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价 共7章73节378条 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心 第一章 坚持医院公益性 6 31 34 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 评审结果表达的方式 评审结果 表达的方式 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60% 完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措施落实 有监管、检查结果 能有效执行 有制度、规章、流程 起点 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 C合格档 B良好档 A优秀档 A档 B档 C档 持续改进 A B c 落实、考核 基本要求 持续改进 意义 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 标准条款性质（对应PDCA） 评审方式表达结果 D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀 仅有制度或规章或流程 P或全无 有制度且能有效执行 PD 有监管有检查结果 PDC 有改进措施落实 PDCA 第一章至第六章评审结果 评审结果 项目类别 C级 B 级 A级 甲等 护理项目 ≥90% 48款 ≥60% 32款 ≥20% 11款 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 评审方式表达结果 核 心 条 款 医院等级 C级 B级 A级 甲等医院 护理指标 ≥100% 2款 ≥70% ≥20% 乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10% 三 护理质量管理与持续改进 1 2 3 4 5 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 3条 13款 4条 10款 5条 12款 12条 12款 6条 6款 30条53款 2条核心条款 护理管理组织