住院病历书写规范培训郭艳妮PPT.pptVIP

医师签名 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。 原则上不能空行。 三、日常病程记录 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟； 病重患者至少2天记录一次； 病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。 日常病程应重点记录患者的病情变化； 确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果； 会诊意见执行情况； 输血过程与反应情况； 拟作检查（检验）的原因和结果分析； 临床观察指标的变化； 临床病情变化与处理方法等 。 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况; 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录； 术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录; 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录; 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。 书写时要求第一行左顶格记录日期； 另起行空两格记录具体内容； 记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。 四、上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 上级医师查房每周不应少于2次； 主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成； 副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。 ?书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录” 经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话； 上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。 五、术前小结 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。 另起行空两格书写具体内容。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项； 并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等； 如有术前讨论需将讨论意见写入小结。 六、术后首次病程记录 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录； 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”； 另起行空两格书写具体内容。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命体征和状况等，避免写成手术记录。 ?手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。 七、??麻醉术前访视记录 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。 ? ?八、麻醉术后访视记录 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 ?记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。 九、手术记录 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。 记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 * * 病历书写基本规范 医务科 病历的定义 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的