侵入性诊疗相关感染的预防PPT.ppt

采集血培养标本的注意事项： 7、采血点： 静脉采血，一个静脉点只能采一套血培养标本，采集第2套是应更换静脉穿刺点；除非怀疑CR－BSLs否则不可从静脉导管或静脉留置取血。若必须从导管处取血，不要弃去初段血、不用抗凝剂； 采集血培养标本的注意事项： 8、血培养瓶保存：常温保存、及时送检。 9、标识：多套、多点采集时培养瓶上应注明采集时间、部位，但不能将标签贴在条形码上，否则仪器无法识别。 呼吸机相关肺炎的预防一个仍被严重忽视的临床难题 概 念 医院获得性肺炎：hospital acquired pneumonia HAP 简称医院内肺炎（NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院48小时内发生的肺炎。 呼吸机相关性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP 是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24（４８）小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。 病原学 细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％。 常见病原菌为： 革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属） 金葡菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌 军团菌、病毒、真菌等。 病原学 不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医院和部门，NP的病原谱存在着明显的差异 : 轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科为常见； 重症、晚发和免疫损害者以革兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒为常见； 产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地区和医院流行并成为早、晚发NP的重要病原菌。 流行病学 NP是我国最常见的医院感染类型； 欧美等发达国家居2-3位； 全球范围内NP的发病率位0.5-%--5.0%； 我国NP的发病率位2.33-%。 不同人群的发病率差异很大，老年、ICU和机械通气病人NP的发病率分别为普通住院5倍、14倍、43倍。 上海市监测资料显示因NP造成住院日延长31日，每例平均增加直接医疗费用高达18386.1元。 VAP的发病率为9%-68%，病死率为24-76%。 发病机制 １、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础基病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要来源。 老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。 ２、带菌气溶胶吸入 以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的NP的危险不可低估。 ３、经人工气道或鼻腔 /口腔吸痰过程中细菌的直接种植。 4、血行播撒 引起的NP较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大面积烧伤者。 临床表现 咳嗽、浓痰：常见，部分患者因咳嗽反射抑制而表现轻微甚至无咳嗽，或者仅表现为精神萎靡、呼吸频率增加，不少患者无痰或少量白粘痰；在机械通气的病人仅表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻上升。 发热：最常见，但有时会被基础疾病掩盖。 重症Np可并发急性肺损伤、ARDS、左心衰、肺栓塞； 查体可有肺湿性啰音甚至实变体征。 X线：新的或进展性肺泡浸润甚至实变，粒细胞缺乏、严重脱水可阴性，卡氏肺孢子虫肺炎10-20%可正常。 诊断 NP的诊断： X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者： 1、发热＞38℃； 2、近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰伴或不伴胸痛； 3、肺部实变体征和（或）湿性啰音； 4、WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。在排除其他疾病如肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS后可做出诊断。 病原学诊断 初步诊断基础上,符合下列情形之一者： 1 经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 10个/低倍视野,白细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次分离出相同病原体。 2 痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml 3 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 4 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 诊断 病原学诊断 ： 1、支气管吸出物（TBAS）定量培养： 其诊断标准阳性阈值为细菌培养结≥105CFU/ml； 2防污染纤维支气管镜引导保护性标本毛刷技术（FOB-PSB）：细菌培养结果≥103CFU/ml（单导管保护），可视为致病菌，其敏感性8