浅析新医改背景下改善医院医保管理工作的对策.docVIP

精品论文 参考文献 浅析新医改背景下改善医院医保管理工作的对策 刘畅 　　华中科技大学同济医学院附属同济医院医保办 湖北武汉 430032 　　【摘 要】本文以新医改这一大背景为出发点，分别从市场环境、医保管控、医保管理、医保政策宣传四方面分析了新医改背景下医院医保管理工作面临的挑战，并据此提出对策，为探讨新医改背景下如何改善医院医保管理工作提供参考。 　　【关键词】新医改；医保管理；改善；对策 　　【中图分类号】R82 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0473-01 　　随着我国社会经济的不断发展，综合国力的不断提升，政府着力保障和改善民生，从解决人民最关心、最直接、最现实的利益问题出发，提出了“病有所医”的社会发展目标，逐步建立和完善我国社会保障体系。而作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险尤其引人注目，从中央政府到各地医保部门均就医保问题展开研究和制订相关政策，在各方不懈的努力下医保工作也取得了显著的成绩。自新一轮医改启动以来，我国如期完成五项重点改革任务，建成了世界上覆盖人口最多的医疗保障网，使中国超过13亿人的病有所医问题有了基本保障。与此同时，伴随着参保单位、参保药品与零售参保药店日益增多，人们对医疗保障的要求逐渐提高，医院的医保管理工作也面临着一些新的挑战，在新形势下如何提高医院医保管理工作效果将是值得深入思考的问题。 　　1 新医改背景下医院医保管理工作面临的挑战 　　新医改是中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解lsquo;看病难、看病贵rsquo;”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。党的十八大报告提出：“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。 　　在此背景下，我国全民医保体系基本形成。然而，随着全民医保体系的建成，参保人员陡然增加，医保监管难度提升，挑战随之而来。 　　1.1 医疗市场竞争日趋激烈 　　新医改背景下，医疗市场需求快速增长。截至2014年底，全国参加城镇职工基本养老保险人数为32218万人，比上年末增加1792万人。其中，参保职工24177万人，参保离退休人员8041万人，分别比上年末增加1196万人和595万人。巨大的市场需求带动了医疗市场的发展，全国定点医疗机构、定点零售药店迅速发展并积极参与到激烈的医疗市场竞争中来。 　　另一方面，医保改革的实施也带来了民众择医行为的变化，较之从前公费医疗时代的医院卖方市场形势，医保改革打破了这种局面，使就医者拥有更多的选择权，可以自由选择就医机构。这从很大程度上迫使医院不断提高服务水平、提高医疗质量，吸引更多的就医人群，提高市场占有率。 　　1.2医保管控难度加大 　　一方面医保费用已成为医院的主要收入渠道，来自社会各界的监管要求也日益严格，而行政范围上医保管理归属仍未完全确定，控费压力进一步显现，如：目前人社部门主管的城镇职工医保基金无论在基金规模还是可能潜在的缺口规模，都比卫生部门主管的新农合要大得多，因此人社部门往往在总额控制和医保报销检查等各项控费措施上都更为严格。 　　另一方面医保中心、参保患者和医疗机构三者之间形成了相互关联的利益群体关系，参保患者追求服务提升，医疗机构追求利益最大，而医保支出也存在着一定的风险，如：骗取医保资金、有意过度消费医保、收取药品回扣等。 　　1.3医保管理难度加大 　　首先，我国医保参保人员的特点集中体现为参与人员范围广、涉及身份种类多样，因此，由于参保人员身份的不同，使医院在处理医保工作中不可避免地要面对不同的经办机构，相应的政策也有所差异，这从一定程度上给医院执行医保政策带来的困难。 　　其次，我国经济社会发展迅速，传统医保政策必须适应不断变化的社会现实情况，因此，就需要不断地对医保政策进行调整改革，创新医保政策，使之落实到实处。这样就无形中增加了医保管理工作量，提高了医保管理工作的成本。 　　最后，随着医保制度的改革，参保人员的意识觉醒程度逐步提高，而带来的负面影响就是医保纠纷数量大大增加。紧张的医患关系，对于合理落实医保政策起到了消极影响，增加了医院医保管理工作的难度。 　　1.4医保政策宣传较差 　　医保政策的落实关乎医患双方利益，而医保政策的宣传工作相对较差，多数患者并不清楚怎样行使自己的医保权益。国内多数医院中或多或少会存在此类情况，医院工作人员由于医保政策复杂，实施起来程序繁琐，加之近年来医保改革加速，医保政策变动较快，因此，有部分医院工作人员对医保政策也是一知半解，不能很好地落实医保政策，对医保管理工作的实施产生了负面影响。 　　部分参保人员，从各种渠道学习到医保政策但又不够深入