侵袭性真菌感染诊断和治疗教学讲解.pptVIP

可供选用的药物及特点 侵袭性真菌感染诊断和治疗 一、重症患者IFI的流行病学 重症医学科(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15% 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9% 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位 研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势 器官移植受者的真菌感染发病率 （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 主要包括念珠菌和曲霉 ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%) 近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%.曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加 （三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 病死率达30%～60%，念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌 ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 （四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 存在免疫抑制基础疾病、接受免疫抑制 更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者—疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏：多种体腔和血管内的插管、消化道难以正常利用、具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害 正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液 ICU患者IFI的高危因素： ①ICU患者病情危重且复杂 ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用 ③应用广谱抗菌药物 ④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用 ⑥器官移植广泛开展 ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 二、IFI常见病原真菌的特点 引起IFI的病原体可分为两类： 真性致病菌和条件致病菌 真性致病菌主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病 在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的 条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主 念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌 （一）致病性念珠菌 条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌 念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性 作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病 （五）致病性接合菌 接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染 （六）卡氏肺孢子菌 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonitis，PCP）。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段 三、IFI定义 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程 四、重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准” 若有条件，高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例 与治疗相关性因素：a、各种侵入性操作： 机械通气48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等 b、药物治疗：