广中医2012护理查房.pptVIP

2012年2月护理查房 脑梗塞 病人基本情况介绍 53床 梁肇松 广西百色 已婚 退休 立春季节发病 2012年02月11日平车入院 入院诊断 中医：厥证 西医：1、急性脑梗塞 2、肺炎 简要病情 主证：患者神志不清50分钟入院 简要病情：家属代述患者于21:40时无明显诱因下出现神志不清，呼之不应，气喘，恶心呕吐胃内容物一次，无抽搐，无昏扑倒地，呼120由我院出车送至我院。急诊急查头颅、胸部CT示：1、脑缺血。2、慢性阻塞性肺疾病。入院症见：神志不清，呼之不应，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无抽搐，无双下肢水肿。 生命体征：体温：36.5度 脉搏：98次/分 呼吸：23次/分 血压：186/63Kpa 护理诊断 1P:意识障碍（与脑中风、昏迷有关） 2P：有误吸的危险（与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关) 3P：心输出量减少（与心力衰竭有关） 4P：生活不能自理（与肢体活动不利有关） 5P：感染（与肺炎和阻塞性肺疾病有关） 6P：体温升高（与肺炎、感染有关） 7P: 排便失禁（与中风有关） 8P：言语沟通障碍（与失语、昏迷有关） 9P：有皮肤受损的危险（与长期绝对卧床有关） 10P：有废用综合征危险（与肢体偏瘫有关） 11P：潜在并发症（与病情发展趋势有关） 护理措施 1P：意识障碍（与脑中风、昏迷有关） 1I:（1）评估患者意识障碍程度。每班定时观察患者瞳孔大小变化。 （2）定时监测生命体征变化，发现异常及时报告医生。 （3）指导病人及家属健康教育，告知教给家属判断意识障碍简单方法。 （4）按医嘱定时用药，并及时告知用药效果情况。 护理措施 2P：有误吸的危险（与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关） 2I：(1)必要时进行吸痰护理，及时彻底清理患者呼吸道分泌物，予口咽通气管，保持呼吸道通畅。 （2）按医嘱定时湿化气道或雾化吸入。 （3）按时给患者翻身，并予以拍背护理，由上至下，由外至内。 （4）定时开窗通风，保持室内空气新鲜，防粉尘污染。 护理措施 5P：感染（与肺炎和阻塞性肺疾病有关） 5I：（1）按医嘱使用抗生素治疗，并向家属讲解相关用法和作用。 （2）保持呼吸道通畅，必要时吸痰护理。 （3）保持口腔清洁卫生。 （4）保持会阴部清洁，尿管通畅固定，防逆行感染，并及时更换尿袋。 护理措施 6P：体温升高（与肺炎、感染有关） 6I：（1）按医嘱物理降温（如冰敷，酒精擦浴等）。 （2）及时更换汗湿衣物，注意通风，定时通过鼻饲给患者喂水， （3）按医嘱正确使用抗生素。 护理措施 7P：排便失禁（与中风有关） 7I：（1）按医嘱留置尿管，保持尿管通畅固定。 （2）会阴冲洗，保持会阴部清洁干燥。 （3）二便后及使用温水或湿巾擦洗会阴部，以防感染。 护理措施 8P：言语沟通障碍（与失语、昏迷有关） 8I：（1）鼓励家属多于患者交流，护理人员在各项护理操作中与病人交流、沟通。 （2）鼓励家属给患者倾听一些轻音乐，以便刺激大脑恢复。 护理措施 9P：有皮肤受损的危险（与长期绝对卧床有关） 9I：（1）保持床单元清洁干燥，床单元无皱折，衣裤柔软宽松，使用气垫床。 （2）保持皮肤清洁干燥，予十一方药酒按摩骨突部位。 （3）协助家属每两小时为患者翻身，及时更换汗湿衣物。 护理措施 10P：有废用综合征危险（与肢体偏瘫有关） 10I：（1）保持关节功能位，防止关节强直僵硬，经常进行肢体按摩。 （2）待患者病情好转，需有康复训练计划。 护理措施 11P：潜在并发症（与病情发展趋势有关） 11I(1):注意观察患者神志变化，有无意识改变。每班交接需认真检查瞳孔大小变化，防脑瘫形成。 （2）：及时监测生命体征，如有异常及时报告医生。