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精品论文 参考文献 浅谈如何加强病案质量管理 陆祖壮（广西北海市人民医院信息科 广西北海 536000） 【摘要】 病案管理是医疗质量管理的基础，体现医院的整体管理质量、医疗和服务水平，是医疗质量的保障。然而，当前病案管理中存在病案书写质量不高、病案完成和回收不及时和不完整、病案流程中各环节松懈、保管不善等问题。本文针对当前病案工作中常见的问题，探讨有效提高病案管理的方法。 【关键词】病案首页 质量控制 病案管理 1 目前病案管理中存在的问题 1.1病案书写质量不高 病案号填写错误病人基本信息填写错误，主要诊断及出院情况选择错误选择主要诊断时，未将对患者身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。影响医院单病种统计及疾病构成统计、病危病重率等数据的准确性，影响诊断相关分组(DRGs)及按诊断相关分组预付费(DRGs—PPS)[1]的实施；诊断符合情况填写不准确；手术操作名称填写不完整未注明手术路径和方式。如“子宫切除术”；未说明是腹式、阴式或经腹腔镜，没说明是全切还是次全切，编码人员要翻阅手术记录才能正确编码，从而降低了工作效率；影响临床路径的开展；手术切口和麻醉方式填写错误部分病历手术记录的麻醉方式是伞麻，病案首页上却写成硬膜外麻醉；切口分类及愈合等级填写不准确，影响了手术相关的统计；病历内容不完整，常有出院病历缺少出院纪录、病危通知书、或者死亡通知等等 1.2 病案管理中缺乏病案管理专业技术人员 很多病案管理人员由其他专业改行而来。缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。有些在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，又由于人员少，工作忙，病案管理人员每日只能应对病案的收、编、管等日常基础工作，而无暇顾及自身的学习和对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。 1.3 病案管理手段简单机械 [2]相对落后 长期以来, 病案管理局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅, 而对微机管理的其它功能没有充分开发和应用。病案储存空间不够以及病案存放环境差，随着时间延长，使很多有价值的病案资料容易破损、霉烂和流失，从而使病案的价值不能得到充分体现。 同时，入院病人编号混乱 一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置等等 2 加强病案质量管理的措施 2.1强化医护人员素质，是提高病案质量的基础 病历书写包括:病人一般情况、医疗记录、医技报告、护理记录四大部分，这是医护人员的基本功。因为规范的书写是病案质量的基本保证。对病案书写的要求不仅是简单的格式化，而是更注重其内容的完整性、真实性和科学性，才能为医疗质量检查提供可靠的依据，给科学管理提供真实的信息资料，因此，加强医护人员基本训练是提高病案管理质量的重要环节。 2.2抓好“三级循环监控” 保证病案质量 “三级循环监控”[3]是贯彻院科二级负责制，即主治医师对住院医师、科主任对主治医师、职能部门对科主任的质量监控和反馈，重点是科室的自我监控和反馈，发挥主治医师的作用，严格把好质量关，及时修改审阅病案，可起到有效的质量监控作用。 2.3加强质量控制病案统计室每天将病案首页填写中存在缺陷向临床科室反馈，每月将首页监控数据汇总，在院内公布；与医疗质量奖惩条例挂钩。 2.4加强病案管理人员的职业道德教育，明确责任和义务。 加强病案管理人员改变了思想观念，特别是服务方式观念的转变，改变过去那种“坐堂待客”式的被动服务。加强医务人员和病案管理人员进行法律知识的教育、培训，积极注入自我保护意识，维护自我的合法权益。加强病案管理人员的业务培训，更新专业知识 。病案管理人员必须严格执行病案管理制度，病历资料的收集、整理、归档、借阅等全过程都要规范。病案管理人员要狠抓业务学习、不断更新知识、积极参加继续教育，培养严谨的工作作风和科学的学习态度，以获得更多的新理论、新方法、新技术。 2.5，将病案管理内容多样化、具体化，现代化，运用计算机等现代化[4]的管理工具，对病案进行科学的管理，引进先进技术设备，对其进行科学处理和保管，避免病案霉变、腐烂。还可利用缩微、光盘等先进手段，减少病案贮存空间，对病案进行科学的整理和保存，充分开发和应用微机多种功能，提高病案的管理效率。 3 结论 针对病案管理中存在的不足，提出了有效的加强管理措施，切实强化了医务人员的责任心，???伞和强化了反馈和交流机制，通过反馈和交流