浅谈宫颈癌根治术手术出血的防治.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈宫颈癌根治术手术出血的防治 张艳辉 任杰 张英 （黑龙江省医院 150001） 【中图分类号】R713.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0142-01 【摘要】 目的 讨论宫颈癌根治术手术出血防治。方法　对患者进行手术治疗并防治出血。结论　为预防清扫盆腔淋巴结出血，按血管走行有序分离淋巴结，操作必须轻柔、精确。为了预防广泛性子宫切除术中出血，在行腹膜外盆腔淋巴清扫结束时，即行髂内动脉结扎。 【关键词】 宫颈癌根治术 手术 出血 防治 1 盆腔淋巴结切除术中出血 盆腔淋巴结切除直接在大血管上操作，非常危险，如有不慎则直接损伤大血管或细小分支而出血，动脉或静脉可有小分支血管，淋巴清扫时应顺沿动脉走行，自近心端向远心端分离、剥离或手法撕扯，不可反向操作，因为这样易将大血管壁撕破。 闭孔窝是一个容易出血的部位之一，为防止伤及闭孔窝基底部髂内静脉丛，在切除闭孔窝淋巴结时，首先用大血管钳轻轻插入纵行、轻巧试行分离，见到闭孔神经并显露后，只清扫其神经上方淋巴脂肪组织，通常不切除闭孔神经平面下方的深凹处淋巴脂肪组织。郎景和(2001)的经验是用钝头吸引器一边抽吸一边拨拉，认为是安全有效的。同样，也不需游离髂内动脉底部，粗大的髂内静脉就在髂内动脉的下方。髂外静脉粘连的大淋巴结不宜行剥离术。 为预防清扫盆腔淋巴结出血，术者应熟悉盆腔两侧及骶前区域大血管及其分支的解剖，按血管走行有序分离淋巴结，操作必须轻柔、精确，遇有阻力时查明原因避免强行剥离。注意手术野照明要充足。对小血管出血，纱布压迫，看准出血血管后钳夹、结(缝)扎。对静脉丛出血用纱布垫压迫止血多能奏效。但必须牢记，压迫止血确实，而且最重要的是要耐心等待压迫止血奏效。 这种静脉丛出血有时需用纱布条压迫止血36、48或72小时后撤离。大血管壁撕裂损伤，可行腹主动脉阻断，用无损伤缝针行血管壁修补缝合术来止血。 2 广泛性子宫切除术中出血 广泛性子宫切除术易出血处是两个侧窝(膀胱侧窝、直肠侧窝)与一个隧道的分离出血，或骶、主韧带钳夹、缝扎失误所致出血。肥胖患者手术野暴露困难、妊娠期宫颈癌者也是术时易出血的危险因素。 良好显露两个侧窝是为了骶、主韧带的较广泛切除。然而，窝底有纵横交错的盆底静脉丛，打开侧窝时，手指必然与盆底静脉接触。不像前述闭孔窝为防止出血在淋巴清扫时控制在闭孔神经水平以上，骶、主韧带是在盆底前。在绝经后妇女或妊娠期宫颈癌，血管脆性增加而易于出血。有时，手指压下膀胱侧窝，不一定手指穿过主韧带基底部，就可能损伤其静脉丛而导致出血难以制止。初开展手术时想积极钳夹缝扎止血，实际往往难以奏效。惟一可靠的办法是纱布垫压迫止血，且需要耐心压迫等待止血。 开通输尿管隧道是另一个出血的危险步骤。原因是打开隧道口时损伤隧道顶之子宫血管处。隧道顶子宫动静脉跨越输尿管交叉处，如果打隧道不是贴近输尿管内侧，而是恰在输尿管前上方，为避免损伤输尿管，往往直角胆囊钳偏离输尿管而误入子宫血管的隧道顶使之出血不止。为制止出血又不敢紧贴输尿管，反复钳夹或缝扎，可延误时间1～2小时，甚至可直接损伤输尿管。所以再进一步强调打隧道要贴近输尿管内侧。此处出血时先行纱布压迫止血，立即进行该侧髂内动脉结扎或行主动脉阻断术，看清血管后钳夹、结(缝)扎。或在阻断其血流时，及时开通输尿管隧道，外滚游离输尿管后，钳、断、缝扎主韧带以制止出血。 为了预防广泛性子宫切除术中出血，有的学者在行腹膜外盆腔淋巴清扫结束时，即行髂内动脉结扎。如果清扫淋巴手术不够顺利，往往使先结扎侧提前结束30分钟。待广泛性子宫切除至打隧道时，则两侧结扎时间往往超过1小时。而髂内动脉结扎后控制出血的有效时间仅为1小时，之后侧支循环建立，预先结扎的髂内动脉对预防出血无效。故刘新民等(1992)将髂内动脉结扎线于盆淋巴清扫结束时放置好而不结扎，待广泛性子宫切除至打隧道前，或打隧道过程中出血时(纱布暂时压迫)，立即结扎髂内动脉，可收到立时的效果。但盆底静脉丛出血，即使结扎髂内动脉，其止血效果也有限。 根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术出血是很常见的并发症，一般统计认为平均出血量在1 000ml左右，故术前需备好1 000～1 500ml血液。除上述出血的几个危险区域外，因手术广泛创面大，常有渗血但容易被忽视。为此，手术要求解剖熟悉、间隙清楚、创面及时纱布压迫，必要时静脉适时用止血药等，可减少出血。 3 术后出血 术后出血不多见，原因有：组??断端结扎线脱落；放置侧腹引流管损伤腹壁下血管当时未发现，术后腹膜后侧盆腔积血；阴