山东省病历书写基本规范PPT.ppt

4. 首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 日常病程记录书写要求 1. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 2. 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 3. 日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情稳定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 4. 日常病程记录的内容包括: （1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情 况 （2）病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现， 分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊 断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 （3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病 程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的 意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及 时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理 措施。 （4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种 诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 （5）医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。 （6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所 交代的重要事项。 （7）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。 5. 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 上级医师查房记录书写要求 1. 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 2. 书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。 3. 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。 《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分) 《山东省病历书写基本规范》2010年版 共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 书写要求、格式和示例 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 第一章 病历书写基本要求 病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 目前大家公认的概念是：从病历资料建立起到整理归档之前称 为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病 案。 住院病历的组成 1. 住院病案首页 2. 入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3. 病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 及时：医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。 完整：医师询问病史、查体等全面，病历内容记录详细、周全，病 历中的所有资料不得丢失。 规范：按照法律法规、部