浅谈急性胆囊炎胆囊切除术.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈急性胆囊炎胆囊切除术 黄才东 （江西省泰和县万合中心卫生院 343729） 【关键词】 急性胆囊炎 胆囊切除术 【中图分类号】R657.4+1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）29-0283-02 急性胆囊炎是普外科临床的常见病，它病情发展快，若不及时治疗会发生严重感染而死亡。急性胆囊炎分结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。结石性胆囊炎常因梗阻和细菌感染而发生;非结石性胆囊炎常发生于严重的细菌感染、外科严重损伤、多次输血和极度衰竭的病人。有关报道提示，近年来有增加的趋势，其病死率为急性结石性胆囊炎的2倍。多见于65岁以上的老年人。胆囊切除术是普外科最常见的手术之一。现笔者对急性胆囊炎胆囊切除术总结经验如下。 1 手术时机的选择 一般规定急诊手术适用于：(1)发现在48～72h以内;(2)经非手术治疗且病情恶化;(3)有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症，其他病人特别是年老体弱、高危病人，应争取在病人情况处于最佳状态时择期手术治疗[1]。经过笔者多年的临床资料总结分析，认为病人入院后应经过充分的术前准备，在最短的时间内进行手术治疗，其理由是：(1)病程短;(2)即使超过72h，经保守治疗无效也需手术治疗。 2 术前准备 术前准备是很重要的治疗过程，关系到病人对手术的耐受和术后的康复。首先要了解病人的全身情况和重要脏器功能，确认病变，维持体液平衡，抗感染。积极创造手术条件：(1)静脉输液、输血，纠正休克以及水电解质及酸碱平衡失调，为急诊手术创造条件。(2)合理使用抗生素，控制感染。(3)应与内科医师协调做好相关疾病的诊断治疗，以策手术安全。 认为对患有心血管疾病的患者应创造条件，积极手术，因为急性炎症对机体的影响，会加重心血管疾病。近几年内治疗的12例，患有心血管疾病的高龄病人(73～85岁)术后恢复良好，无1例并发症和死亡。 3 手术切口的选择 手术的切口选择十分重要。因为胆道位于腹腔深部，解剖比较复杂，肝门处的血管和胆管又常存在变异，所以为使手术视野显露良好，手术方便及顺利进行，术前必须选择好手术的切口。肝胆管外科手术时的最佳显露是右侧的肋缘下长斜切口。此切口若配合大型的肋缘牵开器，可以充分显露肝门的左、右侧，便于探查肝脏的左、右叶，当需要时亦便于对左、右侧肝内胆管同时进行处理。在肝内胆管结石及并发相关的疾病时，肝内的病变有时甚为复杂，可遍及肝脏的两侧和累及肝门处左、右肝管，有时常需要进行复杂的联合手术，故需要有一个广泛的显露良好的手术切口。肋缘下切口的位置较高，故较少发生手术后粘连性肠梗阻合并症。因此为尽量保证手术的安全性，不采用小切口，而采用肋缘下切口，可以清楚地显露肝门部，仔细解剖胆囊管和胆囊动脉，辨别和处理各种变异。 4 切除过程 急性胆囊炎时，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物[1]，术中易撕裂出血，在手术中发现由于组织水肿使胆囊壁与肝面之间有很大间隙易分离，但出血多，采用钳夹断离、结扎进行分离，不采用钝性分离和锐性分离，这样最大限度地避免出血。由于急性炎症胆囊内压力增高，若术中再对胆囊施压，会使结石进入胆总管或胆囊内脓性胆汁进入胆总管，诱发胆总管炎，或胆囊破裂、造成腹腔污染。在分离前先行胆囊减压再行分离，这样避免了胆囊破裂、结石或脓性胆汁进入胆总管的发生。由于组织水肿胆囊三角显示不清，在分离过程中，做到轻柔仔细，充分显露，确认每一器官，防止损伤胆总管、肝右动脉。在断离胆囊管前应清楚看到胆囊管与胆总管的关系后再断离以防损伤胆总管或右肝管。 5 术后处理 术后处理也是手术的关键一项，如处理不好会导致手术切口感染，切口感染与患者的抵抗力、手术刺激、疾病等诸多因素有关。一般来讲，体质差的患者发生几率相对较高。我们在术 及术后应加强患者的饮食护理，改善患者的营养状况，增强患者的体质，减少刀口感染的发生机会。在手术后应做好以下几点：(1)持续胃肠减压，待肠功能恢复后拔出。(2)持续低流量吸氧，保证组织器官氧的供给有利于组织修复。(3)补充水电解质纠正酸中毒，补充多种维生素。对有心血管疾病的应掌握输液量，防止加重心脏负荷。(4)观察腹腔引流管的引流量、颜色、混浊度，及时拔管。(5)合理有效使用抗生素及时控制感染。(6)营养支持。综合治疗经验，对于急性胆囊炎，在积极做好手术前准备时，尽早施行胆囊切除术中分离胆囊时做到钳夹断离