泌尿外科课件-2013PPT.ppt

★手术原则： a.尽量取尽结石； b.保留有效肾组织； c.消除复发因素。 ★双侧上尿路结石的手术处理原则： （1）双侧输尿管结石：先处理梗阻重侧或双侧同时处理； （2）一侧输尿管结石，一侧肾结石： ★先处理输尿管结石； （3）双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，一般先易后难。 若总肾功能正常：先重后轻； 若总肾功能不良：先处理分肾功能好的一侧。 （4）双侧上尿路结石引起急性完全梗阻无尿：若全身情况允许则及时手术。 2.尿液因素： 主要是尿液中钙、草酸、尿酸等的排出量增加。 A、长期卧床； B、甲状旁腺功能亢进； C、特发性高尿钙症； D、痛风； E、尿PH值改变；　 F、尿液浓缩； G、尿中抑制晶体形成和聚集的物质含量↓； H、内源性草酸合成增加。 3.尿路因素： ① 尿路感染； ② 尿路梗阻； ③ 尿路异物：不吸收的缝线、长期留置的导管、及其他异物等→形成结石核心。 4.遗传因素： 胱氨酸结石即为家族遗传性疾病，系尿中排出大量胱氨酸所致。 结石的成分及特性 草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹状，棕褐色；磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，能在X线片上显示。纯尿酸结石光滑、呈黄色或棕黄色，质地较硬，X线片上不被显示。 能在X线片上显示的结石——阳性结石 X线片上不被显示的结石——阴性结石 草酸盐结石(Oxalate stone) 尿酸结石 Uric acid stone 鹿角状结石(Staghorn Calculus) 病 理 生 理 1.损伤： a.粘膜充血、水肿、出血 b.长期慢性刺激——粘膜癌变 2.梗阻：最常见，结石以上的尿路出现不同程度的积水、扩张→肾功能损害。 3.感染：结石梗阻可继发感染，严重者可出现肾积脓和肾周围炎。 综上所述： 结石、感染、梗阻三者互为因果 。 第二节 上尿路结石 （肾、输尿管结石） 临床表现 肾、输尿管结石（renal /ureteral calculi）： 好发于青壮年男性，肾结石可位于肾盂或肾盏内，输尿管结石常停留在输尿管的三个生理狭窄处。主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。 1.疼痛：与结石大小及活动程度有关。 较大结石——钝痛，多出现在肾区和上腹部； 较小结石——绞痛。 ★典型的肾绞痛有如下特点： （1）急剧发作，呈刀绞样疼痛； （2）放射痛：向同侧下腹部、会阴部及大腿内侧放射 （3）伴消化道症状：恶心、呕吐等 2.血尿：痛后出现，多为镜下血尿。 3.感染：尿路刺激征或寒战、高热，尿WBC、脓细胞↑ 4.体征：肾区有叩痛，输尿管走行区压痛；积水重时可 触及肿大的肾脏。 5. 双侧上尿路结石完全梗阻或孤立肾上尿路结石完全梗阻→肾衰、无尿 诊 断 ★1.病史及临床表现：腰痛 +血尿（尤其与运动有关）或有排石史； 2.实验室检查： ①尿液化验：镜下血尿、脓尿； ②尿细菌培养； ③血生化检查——了解代谢状态； ④肾功能测定。 3.影像学检查： （1）泌尿系平片（KUB）：可发现95%以上的结石。 （2）排泄性尿路造影（IVU）：可明确是否泌尿系结石及结石部位、肾脏的结构及功能改变。阴性结石可表现为充盈缺损。 （3）B超：可表现出特殊声影，并可显示肾积水情况。 （4）CT：可发现较小结石，尤其是输尿管中、下段结石。 （5）逆行肾盂造影：系有创检查，仅在其他检查不能明确时采用。 4.输尿管镜检查：具有诊断和治疗的作用。 输尿管肾镜 泌尿系结石的诊断原则 ① 结石存在的诊断； ② 结石并发症的诊断； ③ 尽量作出病因诊断。 鉴别诊断 上尿路结石须与胆囊炎、胆囊结石、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。 治 疗 治疗方法的选择：须根据结石的大小、部位、数目、肾功能情况、并发症情况等综合考虑。包括病因治疗、药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、腔镜下治疗———经皮肾镜取石或碎石术、输尿管镜取石或碎石术、腹腔镜输尿管取石及开放手术治疗等。 如何选择最佳治疗方法？ 一般原则：根据结石情况+治疗手段的创伤程度 先考虑无创治疗（保守治疗）；一般结石直径在6mm以下、无尿路梗阻及感染者；或纯尿酸盐结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。直径＜4mm的光滑结石，90%能自行排出。 其次考虑微创治疗（ESWL、腔内手术治疗）； 最后再考虑创伤性治疗（开放性手术治疗）。 （一）、病因治疗 甲旁亢——切除甲状旁腺瘤； 尿路梗阻——解除梗阻。 （二）药物治疗 利用排出的结石