症状学-胸痛PPT.ppt

危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征： 颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG： 窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3 肺 栓 塞 血检验：D-dimer升高、血气分析 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 通气灌注扫描 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 肺 栓 塞 肺动脉造影 肺 栓 塞 螺旋CT 肺 栓 塞 治疗 以抗凝为主 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓 预防复发： 肺 栓 塞 主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征 可出现典型的心绞痛症状 听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 辅助检查 ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变 UCG：确诊主动脉瓣病变 肥厚型心肌病 症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥 体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。 ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。 超声心动图可确诊。 心包炎/心包填塞 深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史 有或无心包摩擦音 can happen at any BP！ ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液 张力性气胸 食管穿孔/破裂 剧烈胸痛 胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！ 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 影响胸痛的因素 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 危及生命的胸痛 急性冠脉综合征(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循环高血压 二尖瓣脱垂 高血压危象 Chest Pain That Can Kill 无生命威胁的胸痛  心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛 “Non Life Threats”： At Least Not Immediately 诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！ 胸痛诊断思路 急性胸痛 心源性 非心源性 心血管系统 肌肉骨骼系统 呼吸系统 消化系统 精神系统 心肌梗死 心绞痛 主动脉病变 二尖瓣病变 心肌病 心包炎 主动脉夹层 通肺栓塞 张力性气胸 肺炎 胸膜炎 过度通气 胆囊炎 胆结石 胰腺炎 食管裂孔疝 食管撕裂 胃食管反流 消化性溃疡 消化性穿孔 胸壁炎症 肋软骨炎 带状疱疹 胸壁创伤 胸壁肿瘤 焦虑 过度通气 病 史 缺血性心脏病危险因素 家族史 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病 既往发作病史 病史询问 疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热/寒战 既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因： 劳累、体位、呼吸、情绪 1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、 风心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。 2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官 梗死。 诊断依据与鉴别 3.既往病史 （1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；? 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟?→UA、AMI （2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样