神内2：亚急性联合变性患者护理查房--秦春霞PPT.ppt

亚急性联合变性患者护理查房 兰州大学2010级护理 秦春霞 病例导入 患者许敬明，男，64岁，因“双下肢无力2年，加重3月”于2014年7月1日15：38入院，病史特点总结如下： 患者于入院前2年无明显诱因逐渐出现双下肢软弱无力，脚下踩棉花感，行走不稳，当时无眩晕、意识障碍，无头痛头晕、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳、吞咽困难、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近3月自感上述症状加重，并出现行走前倾，为求进一步诊治，门诊以“亚急性联合变性”收住入院。自发病以来，神志清，精神差，夜间休息欠佳，饮食尚可，大小便正常。既往高血压病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日”降压治疗，血压控制尚可；近期发现血糖偏高，饮食控制血糖，血糖具体不详。 PE：T 36.8℃ P 71次/分 BP143/84mmHg W 75kg 发育正常，营养中等。 入院查体：无明显异常。 专科检查：未见明显异常。 初步诊断： 亚急性联合变性 高血压疾病 颈椎病术后 定 义 脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD） 是维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病 累及脊髓后索+侧索+周围神经 表现双下肢感觉障碍+痉挛性截瘫+周围神经病变+感觉共济失调 严重者大脑白质及颅神经亦可受累 中老年多发，亚急性起病 临 床 表 现 临 床 症 状 巨细胞低色素性贫血 运动感觉障碍 精神症状 膀胱括约肌功能障碍 苍白、倦怠、 腹泻、舌炎 双下肢无力 踩棉花感 四肢末端持续、对称感觉异常 双下肢不全硬瘫 易激惹、 抑郁、幻觉、精神混乱 相 关 检 查 实验室检查 影像学检查 其他检查 贫血检查、传染病检查、生化检查、血粪尿常规检查、抗酸墨汁染色检查、脑脊液生化、脑脊液常规检查 头部MRA、头颅MR、脑血管超声多普勒TCD、颈部血管彩超、胸部正片DR 心电图检查、视觉诱发电位、神经传导速度测定 检 查 结 果 MRI：胼胝体体部及双侧基底节区陈旧性梗死灶。 超声检查：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。 其他检查均无明显异常。 诊断及鉴别诊断 诊断： 中年以后亚急性起病 脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征 大细胞贫血 VitB12+叶酸后症状改善 鉴别诊断： 脊髓压迫症 多发性硬化 周围神经病 病 因治 疗 戒酒；增加营养 药 物 治 疗 •肌肉注射：VB12、VB1 •口服：溴咖合剂 •静脉输注：薄芝糖肽水针、小牛血清去蛋白注射液、大株红景天注射液等 其他 中医辨证 瘫痪肢体功能锻炼 理疗和康复手法等 治 疗 出 院 患者自觉症状缓解，病情平稳，经上级医师批准于7月11日出院。 出院诊断： 脑梗死 亚急性联合变性 高血压III期 颈椎退行性病变 二、护理-评 估 全面收集病人的主、客观资料 1）病史 患病及治疗经过 目前病情与一般情况 心理社会状况 生活史和家族史 2）身体状况 一般检查 皮肤与粘膜 头颈部检查 四肢及躯干 神经反射 3）实验室及其他检查 结果 高血压病史6年 血糖偏高 焦虑 双下肢位置觉、运动觉异常 下肢肌力、神经反射正常 脑陈旧性梗死 颈动脉内中膜增厚伴斑块形成等 诊 断 知识缺乏 感知觉紊乱：与脊髓病变及周围神经受损有关。 躯体活动受限：与脊髓病变、感觉障碍有关。 焦虑：与肢感知觉障碍有关。 潜在并发症：脑疝、缺血性脑卒中进展、压疮、感染、肢体失用综合征、下肢静脉血栓等。 目 标 患者能够适应感觉障碍的状态。 能接受护士的照顾，感觉障碍减轻或逐渐消失。 能配合功能训练，日常生活活动能力逐渐增强。 生活需要得到满足，不发生压疮、受伤、深静脉血栓形成、肢体挛缩等并发症。 实施—P1:知识缺乏 I1： 健康宣教： 疾病知识讲解 治疗及护理方法 积极配合治疗的重要性 I2: 饮食指导： •均衡饮食、荤素搭配 •低盐、低糖、低脂饮食 •戒烟忌酒, 防止暴饮暴食及大量饮酒等 •摄入含维生素B12丰富的食物食如肉类、鱼贝类、 禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦等 •掌握正确的烹饪方法，不宜软烂食物 I3： 用药指导： 肌注的护理 口服甲钴胺片、叶酸片等应饭后服用，且不与维生素C及碱性药物同服 维生素B12易被重金属、强酸、强氧化剂及强还原剂破坏, 在强酸强碱及光照下不稳定, 故应避光保存 观察有无不良反应 O: 患者了解了相关疾病知识、治疗及护理，掌握了饮食及用药相关知识。 P2:感知觉紊乱 I: 安