神经外科重症管理专家共识2013PPT.ppt

神经外科重症管理专家共识(2013版);一、概述 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 三、神经外科重症单元的配置条件 四、神经外科急诊及重症患者处理流程 五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 七、神经外科重症患者的镇痛镇静 八、神经外科重症患者的营养治疗 九、神经外科重症患者的并发症处理 十、神经外科重症管理的伦理学问题 十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度 十二、结束语;一.概述;表 1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准;三.神经外科重症单元的配置条件;急诊渠道：接诊神经外科重症患者;五.神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测;(二)神经系统专科查体及神经功能监测;2．颅内压(ICP)及脑灌注压监测： 腰穿测压--诊断性的临时测定 有创颅内压动态监测 有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准，其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置人皮层下或者骨板下至少2 cm。颅内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程(B-2) ，监测的时程一般不超过14 d。目前颅内压增高的治疗阈值建议为20 mmHg的情况下 (C3）。;(1)颅脑损伤： ①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B2)； ②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压90 mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C3)； ③GCS 9～12分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测（c3)。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者：根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C3)。 (3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C3)。 (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C3)。;颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣 背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中 以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此，护理过程中 将患者床头抬高30。;脑灌注压(CPP)：为避免灌注压过高造成ARDS，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70 mmHg(B2)，并避免低于50mmHg(B3) 。 ;3. 脑血流(CBF)监测： 正常情况下脑血流为45～65 ml/100g.min，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死。 脑血流的监测手段主要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术。;4.神经电生理监测： 定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段 (B2)。 除癫痫患者外，持续脑电监测、诱发电位技术等在急性脑 血管病、颅脑损伤、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中 均有重要的监测价值和意义(A3)。 对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可 帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动(A3)。监测过程中可对 患者预后进行诊断性评估。;5.神经影像学监测： 移动CT 术中磁共振技术 ;;六. 颅内压增高的控制策略;(3)控制高血压：对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C3) ； (4)管理好重症患者气道：严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC02在30-35 mmHg为佳，避免过度通气后的 脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及 脑血流过度灌注而增加颅内压；保障P0280 mmHg， SP0295％； (5)控制体温：正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； ;(6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于 3-4分或Riker躁动镇静评分3-4分为佳(C3)； (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通 过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和 速度的合理控制(C3)； (8)渗透性治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿 明显者，建议渗透性治疗的目标值为300-320 mOsm/L： 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 -300 mOsm/L。;七.神经外科重症患者的镇痛镇静;(二)疼痛与镇静程度评估 1．疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和