神经外科重症管理PPT.ppt

(2)镇静的客观评估： 在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。 脑电双频指数（ Bispectral Index ，BIS）为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。 100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。 一般认为BIS值85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 * 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 镇痛与镇静的实施 开始镇痛治疗的标准： NRS评分 or FPS评分 ＞4分 可选药物： 非甾体类抗炎药物 (对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用) 非阿片类止痛药 阿片类止痛药物 * 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 因判断意识和观察意识需要，神经外科镇静治疗要慎重！ 理想的镇静效果(逐渐加量，疗程≤3day)： Ramsay评分 or SAS评分 3~4分； BIS 达 65~85 （C-3） 常用药物选择——短效、不良反应可控 丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定 适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)，防治药物引起的呼吸抑制和血压下降！ * 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 药物 特点 丙泊酚 起效快(30—60 S)，作用时间短(半衰期2．5 min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。 咪达唑仑 起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。 右美托咪 属高选择中枢α-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景。 * 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高(B-2)；应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C-3) 。 对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静；必要时应持续镇静治疗(B-3)。 急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆的药物(B-3)。 特殊情况的镇痛镇静治疗： * 谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。 氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B-2)，由于可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测心电图。劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。 对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备抗精神病药物，如氯氮平或奥氮平等(C-2)。 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 谵妄状态的处理： * 营养不良 …… 病情恶化 并发症增加 ICU住院时间延长 呼吸机撤机困难 死亡率增加 神经外科重症患者的营养治疗 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关 * 营养评估 营养途径 能量 供给目标 营养时间 营养支持 速度 营养配方 选择 营养支持 监测与调整 营养治疗 核心原则 四、神经外科重症患者的营养治疗 * 营养评估 1．营养评估： 全面评估 临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险2002(NRS2001)等工具（见右表），根据营养风险程度决定营养支持策略(B-2)。 四、神经外科重症患者的营养治疗 * 2．营养途径： 肠内营养是优选的途径(B-2)。 应尽早对患者进行吞咽功能检查——洼田饮水试验。 四、神经外科重症患者的营养治疗 营养途径 肠内营养 VS 肠外营养 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级 * 对需要长时间肠内营养的患者(4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。长时间经胃管肠内营养的患者需要定时更换胃管(B-2)。 如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。 重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血及不耐受肠内营养患者选择肠外营养。