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神经外科重症管理PPT
(2)镇静的客观评估: 在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。 脑电双频指数( Bispectral Index ,BIS)为一种简单的量化指标,以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。 100:清醒状态,0:完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。 一般认为BIS值85~100为正常状态,65~85为镇静状态,40~65为麻醉状态,低于40可能呈现爆发抑制。 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 * 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 镇痛与镇静的实施 开始镇痛治疗的标准: NRS评分 or FPS评分 >4分 可选药物: 非甾体类抗炎药物 (对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用) 非阿片类止痛药 阿片类止痛药物 * 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 因判断意识和观察意识需要,神经外科镇静治疗要慎重! 理想的镇静效果(逐渐加量,疗程≤3day): Ramsay评分 or SAS评分 3~4分; BIS 达 65~85 (C-3) 常用药物选择——短效、不良反应可控 丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定 适当控制药物剂量,实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2),防治药物引起的呼吸抑制和血压下降! * 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 药物 特点 丙泊酚 起效快(30—60 S),作用时间短(半衰期2.5 min),镇静深度容易控制,利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。 咪达唑仑 起效迅速,具有降低颅内压和脑代谢的作用,且能提高癫痫抽搐阈值,持续静脉注射对循环的影响轻微,但长期应用有蓄积的可能,且易感患者可致成瘾。 右美托咪 属高选择中枢α-2受体激动剂,同时具有镇痛和镇静作用,可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒,可以保证随时进行神经系统检查,观察病情变化。其对呼吸抑制轻,有利于神经重症患者的机械通气撤离,在神经重症领域具有一定应用前景。 * 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 对于重型颅脑外伤患者,使用镇静药可防止颅内压的升高(B-2);应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C-3) 。 对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者,尤其需要维持镇静;必要时应持续镇静治疗(B-3)。 急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑,增加动脉瘤再出血的风险,因此需要镇痛镇静处理,推荐使用短效可逆的药物(B-3)。 特殊情况的镇痛镇静治疗: * 谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制,防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。 氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B-2),由于可引起剂量相关的QT间期延长,增加室性心律失常的危险,应用过程中须监测心电图。劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。 对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者,建议准备抗精神病药物,如氯氮平或奥氮平等(C-2)。 镇痛与镇静的实施 三、神经外科重症患者的镇痛镇静 谵妄状态的处理: * 营养不良 …… 病情恶化 并发症增加 ICU住院时间延长 呼吸机撤机困难 死亡率增加 神经外科重症患者的营养治疗 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关 * 营养评估 营养途径 能量 供给目标 营养时间 营养支持 速度 营养配方 选择 营养支持 监测与调整 营养治疗 核心原则 四、神经外科重症患者的营养治疗 * 营养评估 1.营养评估: 全面评估 临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险2002(NRS2001)等工具(见右表),根据营养风险程度决定营养支持策略(B-2)。 四、神经外科重症患者的营养治疗 * 2.营养途径: 肠内营养是优选的途径(B-2)。 应尽早对患者进行吞咽功能检查——洼田饮水试验。 四、神经外科重症患者的营养治疗 营养途径 肠内营养 VS 肠外营养 患者端坐,喝下30毫升温开水,观察所需时间和呛咳情况。1级(优)能顺利地1次将水咽下2级(良)分2次以上,能不呛咳地咽下3级(中)能1次咽下,但有呛咳4级(可)分2次以上咽下,但有呛咳5级(差)频繁呛咳,不能全部咽下正常:1级,5秒之内;可疑:1级,5秒以上或2级;异常:3~5级 * 对需要长时间肠内营养的患者(4周),条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。长时间经胃管肠内营养的患者需要定时更换胃管(B-2)。 如果肠内营养不能达到能量需求目标,可肠内营养与肠外营养联合提供。 重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血及不耐受肠内营养患者选择肠外营养。
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