突发病情变化的护理-AmyPPT.pptx

患者病情观察、抢救及护理? 第一节?? 病情观察第一节? 病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。第一节 病情观察 一、观察方法 二、观察内容 一、观察方法---3 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，获取有关病情变化的信息。一、观察方法 ---4 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察， 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。 二、观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 （一）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 （二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍 意识模糊1.轻度意识障碍： 嗜睡状态 朦胧状态 混沌状态2.中度意识障碍： 谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态3.重度意识障碍： 深昏迷状态 持续性植物状态意识障碍 （1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。???意识障碍 （3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。??深昏迷?：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。??极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识障碍 （4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。（5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。?（三）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 脑疝晚期 常见于 颠茄类药物中毒 濒死状态 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。如双侧瞳孔极度缩小呈针尖