第21章 医疗与护理文件记录PPT.ppt

第十六章医疗与护理文件记录;课程内容;第一节医疗与护理文件的记录和管理;一、常用医疗和护理文件的内容; ?及时：保证记录的时效性，维持最新资料。 注意：抢救后补记 ?准确：指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误，无主观性。 ;?准确：客观测量、用词准确 不准确的记录： * 伤口大量渗出 （无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？） * 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）; ?完整：形式上、内容上 ?简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出，无过多修辞。 ?清晰：统一笔墨，字迹清晰，不得涂改剪切 一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。 ; 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须 放回原处。 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失。; 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记 录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的 保存期限以有关卫生部门规定为准。;;四、医疗护理文件的保管要求;五、医疗护理文件的排列顺序;第二节 医疗与护理文件的书写;一、体温单;一、体 温 单;一、体温单;一、体温单;; ;一、体温单;一、体温单;一、体温单;一、体温单;一、体温单;一、体温单;体温单;一、体 温 单;二、医嘱单; 医嘱种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 ; ; （三）医嘱的处理 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 停止医嘱 重整医嘱;二、医嘱单;二、医嘱单;长期医嘱;临时医嘱;二、医嘱单;临时备用医嘱;临时备用医嘱;二、医嘱单;二、医嘱单;二、医嘱单;二、医嘱单;三、出入液量记录单;三、出入液量记录单;三、出入液量记录单;四、特别护理记录单;四、特别护理记录单;四、特别护理记录单;;;五、病室交班报告;五、病室交班报告;五、病室交班报告;五、病室交班报告;五、病室交班报告;五、病室交班报告;;;61;属于长期医嘱的是 　　A.血常规 　　B.体温过高 　　C.氧气吸入prn 　　D.地西泮5mgsos 　　E.地高辛0.25mgqd 　　【答案及解析】本题选E