第七篇 第二十五章 水电解质代谢和酸碱平衡失常PPT.pptx

第七篇 内分泌系统和营养代谢性疾病 第二十五章水、电解质代谢和酸碱平衡失常王道年主要内容概述水、钠代谢失常钾代谢失常酸碱平衡失常概述体液量及分布成人 55%-60%（男性比女性约高5%）总体液量占体重的百分比儿童 75%-80%维持细胞生理功能细胞内液细胞内液量及所含物质的交换均需细胞外液才能进行总体液量血管内液细胞外液组织间液概述体液量及分布概述水摄入与排泄排泄依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾的调节皮肤 约500ml肾的日排水量约800-1000ml肠道 约100-150ml呼吸道 约350ml在调节机制作用下，机体每日摄入量与排出量达到平衡概述体液中的电解质溶质的分布细胞外液细胞内液阳离子主要是K+阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子阳离子以Na+为主其次为Ca2+阴离子以Cl-最多HCO3-次之概述体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压（mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mmol/L）+Glu（mmol/L）正常范围：280~310mOsm/L低于280mOsm/L------低渗高于310mOsm/L------高渗第一节 水、钠代谢失常一、失水二、水过多三、低钠血症四、高钠血症失 水是指体液丢失所造成的体液容量不足根据水、钠丢失的比例和性质，分为：高渗性失水 细胞外液高渗，细胞内液丢失为主等渗性失水 细胞外液低渗，细胞外液丢失为主低渗性失水 细胞外液等渗，细胞内外液均有丢失病因失 水高渗性失水水摄入不足或丢失过多昏迷、创伤、吞咽困难、淡水供应断绝等摄水不足渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感（脑外伤、脑卒中）经肾丢失：尿崩症、DKA、高渗昏迷、高钙血症、鼻饲综合征、使用脱水药物或非溶质性利尿药失水过多肾外丢失：大量出汗、丢失大量低渗液、哮喘持续状态、过度换气等水向细胞内转移：剧烈运动、惊厥病因失 水等渗性失水水和钠等比例丢失而未予补充消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠引流、肠梗阻等致消化液丢失皮肤丢失大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤改变组织间液丢失胸、腹腔炎性渗出液引流，反复大量放胸、腹水病因失 水低渗性失水体液丢失而单纯补水补充水分过多肾丢失过量使用噻嗪类、呋塞米等排钠性利尿药肾小管中存在大量不被吸收的溶质，抑制钠水重吸收失盐性肾炎、急性肾衰多尿期、肾小管性酸中毒、DKA肾上腺皮质功能减退症临床表现失 水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水晚/重：醛固酮↑ 口渴强烈CNS功能障碍 （脑出血）渗透压 体液量 血 浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液 细 胞 内 液 脱水热 早/轻：ADH↑晚/重：循环衰竭临床表现失 水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水脑细胞水肿 尿 少尿钠少细胞内液血浆细胞外液细胞内液体液量 渗透压血浆 细胞 外液 脱水貌 循环衰竭 诊断与鉴别诊断失 水失水类型血钠血浆渗透压尿量其他高渗性145mmol/L310mOsm/L中重度失水时减少尿比重、Hb、HCT等升高，酮症、代酸、氮质血症等等渗性正常正常少尿钠少或正常低渗性130mmol/L280mOsm/L晚期量少晚期尿比重低，HCT、RBC、Hb、BUN均↑，血BUN/Cr20:1防治失 水一、补液总量包括：已丢失量继续丢失量：包括生理需求量（约1500ml/d）及继续发生的病理丢失量（大量出汗、肺呼出、呕吐等）防治失 水二、补液种类补水为主，补钠为辅单纯失水者：补水或5％葡萄糖失水失钠者：补水＋适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖适当补钾及碱性液高渗性脱水补高渗溶液为主，不能过快，以血钠每小时升高0.5mmol/l为宜低渗性脱水等渗性脱水 补等渗溶液为主，如NS防治失 水三、补液方法尽量口服或鼻饲，不足或中重度失水者需静脉补充补液速度宜先快后慢；重症者开始时4-8h内补充总量1/3-1/2，其余24-48h补完尿量30ml/h后补钾，纠正酸碱平衡紊乱水过多和水中毒水过多（water excess）是指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多的一种病理状态水中毒（water intoxication）是指过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多均为稀释性低钠血症的病理表现病因和发病机制水过多和水中毒1.抗利尿激素代偿性分泌增多2.抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）3.肾排泄水障碍4.肾上腺皮质功能减退症5.渗透阈重建6.抗利尿激素用量过多临床表现水过多和水中毒急性水过多和水中毒起病急头痛、精神失常，定向力障碍，嗜睡与躁动、昏迷等精神神经表现头痛、呕吐、血压↑，呼吸抑制，心率缓慢等颅内高压表现临床表现水过多和水中毒慢性水过多和水中毒轻度：仅体重增加260mOsm/L（血钠125mmol/L）疲倦、淡