第十八章 医疗护理文件记录与管理PPT.ppt

1、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid 2、 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm 3、 长期备用医嘱 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 4、 临时备用医嘱 临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如：可待因0.03g p.o s.o.s 2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行 （三）医嘱的处理 Prn和sos医嘱处理时如何区别？ （四）注意事项 1．医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程 2．对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行 （四）注意事项 3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明 4．医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名 三、护理观察记录单 又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者 第十八章 医疗护理文件记录与管理 医疗与护理文件 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 第一节 医疗与护理文件的 记录与管理 二、记录的原则 及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管 三、保管 住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况 1．住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序 住院期间病历排列顺序 1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 （包括手术、分娩） 6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历 出院病历排列顺序 1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排） 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面 （一）眉栏项目 1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ” （一）眉栏项目 （二）40～42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时 (三)T、P、R曲线 体温曲线 符号：口温为“?”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升，于35℃线处划一“?”，并在蓝点处向下