紧张症的护理查房PPT.ppt

紧张状态的护理 夏雯娟 2016.3.18 一、病史回顾 二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育 一、病史回顾 姓名：丁冠华 床号：096 性别：男 年龄：18岁 因情感冷淡，多疑眠差，冲动毁物，自伤等4年余，突发冲动1天于2016年3月15日由家属第三次送至我院治疗 总病程四年余，近1月无明显诱因下，表现过份闲暇母亲，时常称“妈妈，我爱你！”、“妈妈很漂亮”等，并时常搂抱母亲。昨夜，患者无故突发冲动，突然冲向厨房欲拿取菜刀，家人因担心出现意外情况而及时制止；一会称要杀死父亲，一会又说“我爱你，爸爸！”、“我要好好学习”、“我错了”等；一夜未眠，不停自语，有时言语内容含糊不清。于2016.3.15至今住我院治疗。 初步诊断为： 1、精神分裂症；2、紧张状态。 2016-3-15 17:30 患者今由家属送入病房，表现乱语，紧张，大汗淋漓，下巴不停抖动，问答不切题，接触不合作并存在冲动行为，遵医嘱给予四根保护带约束于床，并给予急查血常规、生化。遵医嘱给予补液保肝对症治疗。中餐进食1/2份，晚餐拒进。遵医嘱明晨行MECT治疗。 3-16 1:00 患者继约束，一直未睡。接触不合作，自语乱讲，时大声喊叫，表现紧张，全身发抖，大汗淋漓。19:00测脉搏112次/分，余正常，23:00测脉搏112次/分，血压140/90mmHg。本班协助小便四次，尿床一次。 3-16 17:23 患者行MECT治疗，于9:50安返病房，测体温37.1℃，余正常。约束于气垫床，接触欠合作，时自语，表现紧张，全身发抖。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.1℃，脉搏110次/分，血压160/80mmHg。中餐拒食，晚餐进食1/3份面条及200ml牛奶。 3-17 7:50 患者夜间继约束于气垫床上，时睡时醒，约2小时，醒时自语乱讲，全身发抖，大汗淋漓。3:00测体温37.2℃，血压150/70mmHg。7:00测脉搏104次/分，血压140/90mmHg，。本班协助小便四次。 3-17 17:23 患者今晨行MECT治疗，于9:25安返病房，继约束于床，表现尚安静，接触欠合作，表现紧张，全身发抖，偶额头出汗。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.7℃，余正常。中餐拒食，晚餐进食两口米饭，饮牛奶500ml。 二、相关知识 定义： 紧张状态为张弛自调节障碍，是一种症状或病 理状态，是病因造成的结果，而不是患病的原因。 1、 紧迫感 2 、负担感 3、 效率下降感 4 、精神功能下降感 5 、自控失灵感 6 、缺乏轻松愉快的体验 7、感到过敏 常表现为不冷静，容易着急、急躁和生气，常常因为一点小事而情绪久久不能平息，或由于情绪反应过于强烈而后悔会伤了和气。 三、护理问题及措施 P1 有暴力行为的危险：与情绪的不稳定、易激惹，失去正常的社会控制能力有关； P2 有皮肤完整性受损的危险：与出汗多及长期卧床有关； P3 体温过高：与炎性感染有关； P4 营养失调 低于机体需要量：与摄入食物困难有关； P5 睡眠形态紊乱：与紧张、害怕有关； P6 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关； P7 生活自理缺陷：与认知受损有关； P8 个人应对无效：与自知力丧失、缺乏相关知识有关； P9 潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡 P1 1、提供安全和安静的病房环境，减少诱发因素，减少环境的刺激作用 2、管理好病室内的危险物品，去除环境中的安全隐患 3、加强与病人的沟通，与病人建立信任的护患关系，做好心理护理分散冲动意念，允许病人有哭泣、纠缠等情绪的发泄行为 4、置于工作人员的视线内，遵医嘱及时调整治疗方案，加强精神症状的控制，必要时专人看护或予保护性约束。 P2 1、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑 2、保持皮肤清洁干燥：①出汗较多及大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。 ②对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂抹 3、避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次，有条件可使用气垫床 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作 5、定时为患者按摩受压处部位：用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流