胆道疾病(张翀教学ppt)PPT.ppt

LC的禁忌症 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术 胆管结石（bile duct stones） 原发性胆管结石 　　胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 　　胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石（extrahepatic duct stones） 继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石 　　原发性：棕色结石/混合结石 肝内胆管结石 　　广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶） extrahepatic duct stones pathology 胆管梗阻：急慢性胆管炎 　　梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染： 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝损害： 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎： extrahepatic duct stones临床表现 平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐 寒战、高热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关 治疗 治疗原则 取尽结石，解除梗阻，通畅引流 常用手术方法 胆总管切开取石+T管引流（3W） 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24h 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石 胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除 Oddi括约肌成形术 ：适宜于胆总管扩张程度较轻者 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹部结石嵌顿（5个,1cm）；胆总管下段良性狭窄（1.5cm） 肝内胆管结石（intrahepatic stones） 病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗 肝内胆管结石（Hepatolithiasis） 病因 肝内感染（Maki学说） 胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫） 胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻） 病理改变 具有肝外胆管结石的基本病理改变，如梗阻 肝内胆管狭窄：肝总管或1~2级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎：慢性增生性和肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌 Hepatolithiasis临床表现 可多年无症状 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 可出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（AOSHC） 相关并发症 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、门脉高压症 治疗 常用手术方法 高位胆管切开取石 纵形切开肝胆管，显露1~2级肝管，矫正狭窄，取出结石 胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术） 必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法 去除肝内感染病灶 肝叶切除术（左外叶和右后叶） 胆道感染 急性胆囊炎（acute cholecystitis）：胆囊管梗阻+细菌感染 急性结石性胆囊炎（95%） 非结石性胆囊炎（5%）：70%伴动脉胆汁淤滞+胆囊缺血 慢性胆囊炎： 急性梗阻性化脓性胆管炎： 急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis） 病因： ⑴胆囊管梗阻⑵细菌感染 病理：单纯性、化脓性、坏疽性，内瘘 炎症吸收好转 反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿 引起急性胆管炎和胰腺炎 穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘（cholecystoduodenal fistula)）甚至结石性肠梗阻（gall stone intestinal obstruction） 临床表现：Murphy’s sign（+） 诊断及鉴别诊断： B超：壁厚＞4mm，“双边征” 病因 胆囊管梗阻 结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部 结石直接损伤黏膜 高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜 继发细菌感染 逆行或血循环或淋巴途径感染 胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率50~70% 致病菌主要为G-杆菌 治疗 非手术治疗：60-80%可缓解 禁