脓毒血症 护理查房报告 20150828-单杰2003版PPT.pptVIP

脓毒血症;目录; 脓毒症概念 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病 原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作 用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒 症休克。 ;脓毒症+机体器官血流灌注不足或功能障碍;毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应 菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。 ;程度分级;;目录;脓毒症流行病学;原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10% ;病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 ; 细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性;目录;1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标 ;已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象 1.一般临床特征： 发热（体温38.3℃）； 低体温（体温36.0℃）； 心率90次/分； 气促； 精神状态改变； 明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）； 高血糖症(血糖7.7mmol/L)且无糖尿病史。 ;2.炎症反应指标 白细胞增多（WBC12000/ul）； 白细胞减少（WBC4000/ul）； WBC正常但幼稚白细胞总数超过10% 血浆C反应蛋白正常2个标准差； 血浆降钙素原正常2个标准差 ;4.器官功能障碍 低氧血症（Pac2/Fio2300） 急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h） 肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L 凝血异常（INR1.5或APTT60s） 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少（PLT10W） 高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L） ;5.组织灌注指标 高乳酸血症； 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 ;严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍，下述任意一项： (1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml/kg/h至少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg； (5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 200 mmHg； (6)血肌酐176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)； (7)胆红素 34.2 μmol/L (2 mg/dl)； (8)PLT 100 000 μl； (9)凝血障碍(国际标准化比值 1.5)。 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 ;目录;2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC） 2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订. 中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。;液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 抗感染治疗的重点在于临床可操作性 强调器官功能支持 中医药 ;初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖管理 持续性肾脏替代治疗 应激性溃疡 糖皮质激素 中医中药治疗;SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 ;1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标： ①中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ②平均动脉压≥65 mmHg ③尿量≥0.5 ml/kg/h ④上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 2. 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。;早期