血液透析处方的合理设定PPT.pptVIP

X线测量法： CTR是一个常用的指标； DON等人在1990年提出：胸相检查法。即分别在血透前、后测定病人的肺血管供应状态、肺门血管宽度(VPW) 、心脏横径（TD）、奇静脉宽度 和胸腔积液的改变等；在胸片上，虽然很难定量估计肺血管供应情况，但对比透析前后上述指标的变化，透后均有明显改善。TD和VPW是估计干体重的有效指标。 常规肝素抗凝法 持续给药法 体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注 维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续滴注 血透结束前30～60 min停止使用肝素 肝素剂量的调整 基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整 肝素的不良反应 出血并发症 急性出血 长期隐性出血 血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发 低分子量肝素抗凝法 应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案 透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用 不良反应 出血 血小板减少症 过敏反应 无肝素透析 应用指征 活动性出血、高危出血倾向者 有肝素应用禁忌症者 应用方案 肝素生理盐水 肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗 高血流量（250～300 ml/min） 生理盐水定时冲洗透析器 每1小时用100～200 ml生理盐水出血冲洗 注意事项 尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5％左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析 局部枸橼酸盐抗凝法 原理 枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶 应用指征 活动性出血患者 肝素引起严重不良反应者 应用方法 应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入 使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 枸橼酸钠浓度 一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在2.5～5 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果 钙盐的补充 5％氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注 并发症 容量负荷过多 高钠血症 代谢性碱中毒 低钙血症 局部体外肝素抗凝法 适用于有活动性出血、高危出血倾向时 使用方案 方法一 不给予首剂肝素 用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)＝0.003×血流量×60 静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为075～1 方法二 首剂肝素2000IU，追加量为1000IU/h 首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg，追加量10mg/h 注意事项 反跳现象 鱼精蛋白的不良反应 过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制 透 析 液 成 分 透析液成分 钠浓度 钾浓度 钙浓度 透析液含糖问题 钠浓度 高钠透析 ( 145mmol/L) 透析中自我感觉好，无明显不适，血压稳定 弊 高钠透析 透析后血钠水平升高 透析间期口渴、 高血压发生或加重 多饮、体重增长过多 影响心功能 钠浓度 低钠透析 缓解透析中高血压的发生 （130mmol/L） 透析后无口渴感 透析间期体重增加少 透析中血压高可采用 低钠透析（130mmol/L） 钠浓度个体化 弊 低钠透析 血浆晶体渗透压降低 细胞内水肿 影响脱水效果 恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压 可变钠透析 （专家推荐） 上升型 从低到高 （145~150mmol/L） 下降型 从高到低 （135~139mmol/L ） 间断型 高 → 低 → 高