讲课——抗菌药物的合理使用PPT.ppt

治疗应用的基本原则－2.病原学 中枢神经系统感染 年龄 致病菌 首选方案 备选方案 1月 大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌 氨苄西林/头孢噻肟 氨苄西林+氨基糖苷类 1-23月 肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌 万古霉素+三代头孢菌素 万古霉素+氨苄西林+氯霉素 2-50岁 肺炎球菌、脑膜炎球菌 万古霉素+三代头孢菌素 美罗培南 50岁 肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌 万古霉素+三代头孢菌素/氨苄西林 万古霉素+氨苄西林+氨曲南 万古霉素+TMPco/美罗培南 治疗应用的基本原则－2.病原学 循环系统（心内膜炎、败血症） 医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌 风湿热：A族链球菌 败血症：血培养结果－金标准 治疗应用的基本原则－2.病原学 腹腔感染 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎 需氧菌 厌氧菌 大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌属 假单胞菌 肠球菌 链球菌 65% 25% 20% 15% 15% 10% 脆弱拟杆菌 拟杆菌 梭状芽孢杆菌 消化链球菌 消化球菌 梭杆菌 80% 30% 65% 25% 15% 20% 腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主 治疗应用的基本原则－2.病原学 有的放矢 治疗应用的基本原则－3.药物选择 根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗－病原体、部位 注意体外试验的局限性 根据作用特点和药代动力学特点 靶向性－局部器官组织浓度 根据患者病生理情况选择 肝功异常 肾功异常 老年人 儿童 妊娠 哺乳期 治疗应用的基本原则－4.方案选择 给药途径 病情严重程度 生物利用度 单次剂量和次数 病情严重程度 PK/PD理论 特殊病生理 疗程的选择 注意评估疗效 权衡利弊 联合用药 治疗应用的基本原则－4.方案选择 联合用药指征 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎） 单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧） 单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE） 联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药（结核） 常用抗菌药物的有效联合应用 针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用 青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类 氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类 抗菌药物的有效联合应用举例 治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染 氟喹诺酮类＋氨基糖苷类 广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类 广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类 血药浓度 细菌 临床疗效 血药浓度MPC 可限制突变耐药株的产生 临床疗效好 血药浓度在MSW范围内 敏感株受抑制，突变耐药株易繁殖，选择性扩增 临床可能有疗效 血药浓度MIC 细菌未受抑制，整体繁殖，间接促进了新的突变株产生，诱导细菌耐药。 临床疗效差 血药浓度 突变选择窗(MSW) 抗菌药物的血药浓度 常用抗菌药物用法用量明细表 特殊病生理患者应用的基本原则 肝功减退患者 肾功减退患者 老年人 新生儿、儿童 妊娠妇女 哺乳期妇女 肝功能减退患者应用 抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼* 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用 肾功能减退患者应用 抗菌药物 肾功能减退时的应用 红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液 可应用，按原治疗量或略减量 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可