许玉华-课件公示版PPT.pptVIP

此项检查标准现场评价 路径一： 查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度→提问医务人员相关制度执行情况→评价制度执行的同质性 路径二： 到临床科室查看运行病历→查看制度的执行情况（提问相应人员）→了解病人医务人员的制度落实情况→对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况 医疗组评审 内容解读与评审方法介绍  许玉华 提 纲 一、卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 二、卫生部国家级评审员培训的简介 三、医疗组的检查流程与方法 《三级综合医院评审标准（2011年版）》 的内涵 等级评审的主题：质量、安全、服务（Ｃ级） 管理（Ｂ级）绩效（Ａ级） 医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 标准分布 名称 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 165 379 27（279） 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 二、卫生部国家级评审员培训简介 深刻理解评审标准的实质 借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安全的持续改进。 运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理。 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。 等级评审的创建紧密结合临床工作 注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制 评审中的关注点 建立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。 关注一个核心：质量与安全-核心制度的落实 围绕一个中心：“以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。 检查的方法（借鉴JCI理念） 注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录。 注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。 对专家要求：打破条块、注重整体。目标培养全能专家。 专家如何设计评审的路径与流程 专家做到：心中有标准。 学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标准。 掌握所分任务的重点：对所分任务标准进行路径和流程的设计，避免避重就轻。严格按设计好的路径走。 医院的多部门的协作：注重管理的一致性、同质性、规范性。 专家如何设计评审的路径与流程 注重评审中的协作性：减少干扰、注重事件的分析（打错药、开错刀不是问题，是表现问题像冰山一样在水下），减少主观臆断。 加强组与组之间的联系。 帮助医院树立质量与安全的理念：医院的好怀不是评出来的，是做出来的。 专家如何设计评审的路径与流程 评审中树立：管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问题、改进问题。改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。 评审中注重：质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。不提倡补记录、改病历、停手术。 三、医疗组的检查流程与方法 医疗组的任务 医疗组一共是评审标准330条，评审要点2330条，核心条款共30条，评审要点228条。 对评审员的要求 基本思路：预先做功课非常重要 小组成员：认真学习所分到的条款 根据评审要点的递进关系掌握评审要点的C条款，一定经过逐条思考和整理，分出轻重缓急。 找出条款之间的连带关系：如重复的与相近的条款打包查（3.2.3.1；3.6.1.1; 3.6.2.1都是危急值放在一起查） 确定所分任务的重点：核心条款先查 设计检查的流程：注意节省时间 确定检查的方法：流程中的评审要点如何实现？ 检查流程的设计 关键点 1、根据任务条款 2、确立信息采集点 3、查阅相关部门文件 4、医疗质量与安全管理评价：关键人员、重点部门 访谈管理人员：院长、分管院长、质管办、医务部主任、医疗各质量委员会成员 评价要点：通过查阅医务部与相关委员会文件、相关制度、职责、方案、专题会议记录、评价相关落实履职情况与现场的对接 访谈病区人员：科主任、护士长、医务人员、患者、家属、相关技术人员等 评价要点：运行病历、出院病历、有重点部门制度、流程、规范、预案的落实、患者的风险评估、不良事件的分析、报告、流程与处理、重点病人转