规范药历的书写.ppt

规范药历书写 山东大学齐鲁医院 常 萍 前 言 我国临床药学于60年代中期提出。 1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定，三级医院一定要开展临床药学工作，并列出了常规TDM项目。 卫生部与国家中医药管理局2002.1.21. 《医疗机构药事管理暂行规定》提出 药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。 要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。 以后相继颁发《处方管理办法（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则》，旨在规范药事管理，促进合理用药，提升药物治疗水平，维护患者权益。 中国药学会医院药学专业委员会的《优良药房工作规范》( 2005 年版)倡导应建立药历制度,为患者提供用药指导、提供药学服务。 卫生部科教司于2005年5月在北京召开临床药师培养工作研讨会，就开展临床药师培训工作的基本思路，工作重点，培训内容和方式等进行了研讨，明确将开展临床药师在职培训试点工作。 2006年伴随着卫生部第一批19家临床药师培训基地的诞生，临床药师培训工作终于拉开了序幕，药师从后台工作走到了临床第一线。 书写药历的重要性 药历如同病历和护理记录一样，是个体化治疗完整资料的一部分。 药历是对患者进行个体化药物治疗的重要依据, 是药师开展药学服务的必备资料，也是临床药师开展药学服务的具体体现。 通过书写药历药师对药物的使用情况客观进行评价,总结药学服务心得, 不断提高药学服务水平。 药历制度的建立不仅能保障用药的安全性和有效性, 也是药师参与药物治疗、教学、科研的第一手资料,能提高药师药学服务水平和质量,推进药学服务进程的科学化、规范化。 临床药师应具备分析书写药历的能力。 药历的类型 医疗模式的药历 强调合理用药建议,并将其直接写入临 床病历中。 美国医疗机构药师协会(ASHP)认为药师为 保证患者用药安全的专业活动必须记载入患 者病历中。 以药物治疗为主的药历 强调药物治疗结果和治疗过程。 以促进合理用药为主的药历 关注药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性, 提出用药建议, 并综合分析临床资料, 加以整理、归纳。 以问题为线索的药历 根据患者及临床提供的资料,提出用药建议, 解决临床实际问题。 IC卡式的药历 将患者信息存储在IC卡上,具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。 SOAP模式的药历 在美国、日本等国家最早使用。 S( subjective) --主观性资料; O ( objective ) --客观性资料; A ( assess2ment)--临床诊断及对药物治疗过程的分析与评价； P (p lan) --治疗方案。 药历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整。 使用中文和医药学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 使用药品通用名称。 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错误时, 应当用双线划掉, 在旁边书写正确内容并签名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 按照规定的内容书写, 并由临床药师本人签名。 药历的书写内容 患者一般情况 基本信息、身高及体重、个人 嗜好、受教育程度、 药物经济相关信息等。 疾病史 疾病史 包括既往病史、现病史、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、临床诊断等。 临床诊断：包括中医诊断和西医诊断。 诊断包括完整的疾病名称及其分级或分期，并 注明诊断要点及治疗原则。 用药史 包括既往用药情况、药物/ 食物过敏史。 曾用药品要详细记录, 包括药品名称、剂量、服用方法、服用时间、服药后的疗效、有无服用其它保健品等。 如有药物/ 食物过敏史, 应记录过敏药物/ 食物名称、临床表现、处置情况等。 药物治疗日志 药物治疗日志是指对用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 简要病情、药物治疗经过、主要检查数据/ 结果及临床意义、用药分析及用药监护计划的制定与实施、用药教育等。 药物治疗经过应详细记录 药品名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、TDM 结果、用药后ADR (或ADE) 发生