上消化道出血教材课件.pptVIP

上消化道出血;3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血 注射止血 血管钳夹止血 激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓塞 三腔管压迫 静脉套扎 硬化剂 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物 降低门脉压力的药物 止血药物;诊断与评估; -出现黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下的出血导致黑便。幽门以上的病变如出血少、速度慢，可不出血呕血，只有黑便；如出血多、出血速度快，血液反流至胃，也可出现呕血。 失血性周围循环衰竭症状 ●出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的下述症状：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑曚、晕厥、尿少以及意识改变。 ●少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 体格检查 ●注意患者的生命体征，根据心率、血压、呼吸等判断是否出现休克。 ●注意是否存在淋巴结肿大、皮肤和粘膜出血、皮肤苍白、黄疸、皮疹、蜘蛛痣、肝掌、腹部静脉曲张、肝脾肿大、腹部肿物及下肢浮肿。 诊断 ●通常根据呕血、黑便、同时合并有失血性周围循环衰竭的症状和体征可基本判断为上消化道出血。 ●急性消化道出血时，往往病情重、病人不宜接受长时间询问及查体，因此应抓住关键，突出重点。 ;鉴别诊断 ●单纯呕血与假性呕血和咯血鉴别 -假性呕血是指鼻、口、咽部出血被吞咽后再吐出。通常经口咽部检查可判断。 -咯血是指来自呼吸道的出血，通常先有咳嗽，咯血为鲜红色、混有痰液和泡沫。根据同时有呼吸系统疾病的其他症状可以鉴别。 ●单纯黑便与下消化道出血鉴别 -上消化道出血患者通常有溃疡病、肝胆疾病病史或既往呕血病史，伴上腹胀痛、恶心等症状，粪便多为柏油样便，偶有暗红色便，但无血块。 -下消化道出血患者通常既往有中下腹疼痛、便血病史，伴中下腹疼痛、下腹坠胀等症状，粪便多为暗红色或鲜红色，出血量多时可有血块。 ●仅以低血容量性周围循环衰竭为主要表现者与内脏出血鉴别 -极少数患者就诊时仅表现为失血性周围循环衰竭症状，而无显示性呕血或黑便表现，此时可抽取胃液或进行肛诊以明确诊断。 -内脏出血常具有其他相应的病史和临床表现。 实验室检查 ●检查血常规、血型、凝血功能、血电解质、肝肾功能等。有条件应测血细胞压积。 ;评估是否继续出血 ●如下情况提示仍存在活动性出血： -反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。 -胃管抽出物有较多新鲜血。 -在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 -血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 -肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 ●如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止） -自觉症状好转。 -能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。 -脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。;病情严重程度分级;治疗原则;严密观察病情 ●记录呕血和黑便、便血的频度、颜色、性质、次数和总量 ●定期复查红细胞压积、血红蛋白、血细胞计数、血尿素氮等。 ●活动性出血或重度出血患者应插入胃管，以观察出血是否停止。 ●观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤及甲床颜色、周围静脉充盈情况、尿量。 -有意识和排尿困难的患者需要留置尿管 -危重大出血和老年患者应进行中心静脉压测定和心电图、血氧饱和度及呼吸监测。 纠正休克 ●通常主张先输液，存在如下情况考虑输血： -收缩压低于80mmHg（1kPa=7.5mmHg），或较基础收缩压下降超过4kPa（30mmHg）； -血红蛋白低于50g/L，红细胞压积低于25%； -心率增快，超过120次/分。 ;●病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。 -不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩、血较粘稠，此时输血不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。 -当收缩压低于6.67kPa（50mmHg）时，输液、输血速度要