激光、药物联合手术成功治疗恶性青光眼一例.docVIP

精品论文 参考文献 激光、药物联合手术成功治疗恶性青光眼一例 陕西省延安市人民医院眼科 716000 患者 男，48岁，农民。因右眼被树枝扎伤后胀痛伴视物不清7天，加重1天于2014年11月29日入院。病史：患者自幼双眼远视，1年前起劳累后常感右眼胀痛，偶尔伴虹视及同侧鼻根部酸胀，休息后可自行缓减，未予重视。7天前干活时右眼被树枝扎伤后出现眼红痛、发胀、视物不清伴同侧偏头痛，1天前上述症状加重且恶心、呕吐、未经诊治。眼部查体：视力，右眼0.1、左眼0.15，右眼球结膜充血，角膜雾状水肿，于颞上方2：00位瞳孔缘可见1mm长之斜形角膜全层裂伤口，伤口闭合，对合整齐，局部无异物及虹膜嵌钝，其后无虹膜前粘连，前房极浅，中央约1CT，周边＜1/4CT，虹膜和晶状体前移，但未与角膜相贴，瞳孔尚圆，约4mm大，光反射消失，角膜裂伤口对应处的晶状体局限性混浊，眼底窥不见。左眼结膜无充血，角膜清亮，中央前房常深，周边约1/4CT，瞳孔约3mm大，圆，对光反射灵敏，晶状体清亮，眼底见：视盘偏小，色淡，界清，C/D约0.5，黄斑光反射清。眼压：右眼37.0mmHg、左眼11.0mmHg。眼轴：右眼17.0mm、左眼18.0mm，用荧光素检查未见右眼角膜伤口漏。UBM检查见：右眼睫状体明显肿胀、前旋，晶状体—虹膜隔极度前移，睫状体与晶体状相贴，后房消失。房角：右眼无法检查，左眼上方、颞侧窄Ⅳ，鼻侧和下方窄Ⅲ。视野：右眼无法检查，左眼鼻侧阶梯样缺损。初步诊断：右眼恶性青光眼可能性大。和家属沟通后，先行诊断性用药：复方托品酰胺滴眼液、滴右眼、5分钟1次、共6次后观察，1小时后右眼瞳孔散大约6mm、前房较前加深，2小时后前房明显加深、中央约2CT，入院诊断：1、右眼恶性青光眼，2、双眼原发性慢性闭角型青光眼，3、双眼真性小眼球，4、右眼角膜裂伤，5、右眼外伤性白内障。入院后暂停散瞳剂，先给20%甘露醇250ml、静滴、1次/日，醋甲唑胺片、25mg、口服、2次/日，典必殊滴眼液、滴右眼、6次/日，典必殊眼膏、涂右眼、1次/晚，噻吗洛尔滴眼液、滴右眼、2次/日，观察6小时后瞳孔恢复至就诊时的4mm大小，角膜较前清亮，后行右眼激光虹膜周切术，术毕见根切孔清，于9：00位、约2mm2大小，遂加用1%阿托品眼用凝胶、涂右眼、6次/日，3日后右眼中央前房恢复至3CT，眼压：右眼22.0mmHg、左眼17.0mmHg，验光：右眼+7.50DS/+2.00DCtimes;1800rarr;0.1，左眼+9.00DS/+1.00DCtimes;100rarr;0.2，病人已自觉恢复正常，要求暂回家料理家务事，嘱除甘露醇外，其余药物照嘱执行。3天后，病人再次以右眼红痛返院，眼部查体：右眼角膜水肿、虹膜周切孔清、眼压41.0mmHg，余基本同入院。追问病史，患者出院后自认为已康复，故停用所有药物，遂再次给上述药物综合治疗，3日后右眼眼压降至27.0mmHg，前房深浅亦恢复。考虑患者依从性差，故在局麻下行右眼复合式小梁切除术+白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+后囊膜切开+前部玻璃体切除术，手术顺利，术后查体：右眼视力为0.12，上方滤过泡弥散，角膜清亮，10：00位虹膜根切孔清，前房正常深浅，瞳孔圆，药物性散大约6 mm，人工晶状体于后房位正，眼底见：右视盘色淡，界清，C/D约0.8，眼压：右12.0mmHg、左17.0mmHg。 术后第6日左眼行预防性激光虹膜周切术，术后马上应用1%阿托品眼用凝胶，未诱发恶性青光眼，阿托品逐渐减量，左眼术后1周停药，右眼术后1月停药，双眼均未发生阿托品依赖。 讨论： 恶性青光眼，即睫状环阻滞性青光眼，又称为房水引流错向性青光眼或后房水逆流综合征，即各种诱因使易感眼的正常房水向前排流过程受阻，造成房水错向流动（向后逆流）房水潴留在玻璃体腔形成恶性循环致前房变浅或消失，眼压升高或正常，局部缩瞳剂治疗无效，局部睫状肌麻痹剂治疗可有效缓解病情，对特殊的玻璃体手术治疗反应佳，没有瞳孔阻滞。本病分可分为传统性恶性青光眼（经典性）和非传统性恶性青光眼[1]。传统性恶性青光眼指原发性闭角性青光眼（有晶状体眼）术后发生的睫状环阻滞，而非传统性的恶性青光眼包括自发性、外伤性、与视网膜疾病相关性、青光眼使用缩瞳剂及激光治疗诱发性、伴角膜水肿的圆锥角膜病性、白内障术后炎症及感染诱发，发作后具有与传统恶性青光眼相同的临床特征。 众所周知，对于睫状环阻滞性青光眼，局部应用睫状肌麻痹剂可有效缓解病情，但无手术史（不存在周边虹膜切除口）的恶性青光眼，一旦诊断明确，应先行激光虹膜周切术，再用睫状肌麻痹剂，避免无虹膜周切口存在的前提下直接使用散瞳剂，造成房角关闭，形成持续性高眼压，给进一步激光或手术切除虹膜增加困难