猩红热并发关节炎以及与风湿的鉴别诊断.docVIP

精品论文 参考文献 猩红热并发关节炎以及与风湿的鉴别诊断 杜广有1 杜识博2 王惠明1 （1辽宁省盘锦骨科医院 辽宁盘锦 124000；2沈阳军区二O二医院 辽宁沈阳 110003) 【中图分类号】R684 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0102-02 【摘要】 猩红热是呼吸系统的传染病之一，其病原是由乙型A组溶血性链球菌所引起的急性呼吸系统传染病，临床上以突然发热，咽峡炎，全身弥漫性鲜红色皮疹，和后期明显的脱屑等为特征。而有些病人，由于菌的毒素和变态反应而出现心、肾的损害或并发关节炎，并出现关节炎典型病症，正由于病人发高热，全身疼痛，而忽视或掩盖了关节炎症状，有的甚而对心肾症状也忽视了，这是值得临床重视和关注的。为防病人病愈后留下后遗症，本文专就其并发的关节炎加以论述与研讨。 【关键词】 猩红热 关节炎 风湿类风湿鉴别诊断 猩红热的病原体是乙型A组溶血性链球菌，系革兰氏阳性链状排列的球菌。链球菌分溶血性链球菌和不溶血性链球菌，在溶血性链球菌中又分甲型（A型）和乙型（B型）二种，而致病力强的是乙型（B型其中又分A、B、C、D四个组），（注I）其中致病力最强的是乙型A组的溶血性链球菌。也就是猩红热的真正病原菌，而在A组中又有46-60个型，D组中有B13-18组，组的细划分对临床诊断意义不太大。对流行病学调查有一定价值，A组菌又按其蛋白质抗原“M” 及“T”等链球菌。只要能产生足够强的红疹毒素都可引起猩红热，（1）有感染性病变;（2）中毒性病变;（3）变态反应病变。本文重点分析，讨论，因变态反应引发关节炎和关节滑囊胶浆液性炎症，这种猩红热并发的关节的病变与病因与由乙型A组中其他的链球菌引起风湿性关节炎较为相似，但与类风湿性关节炎是不同的，因此与之加以区分和鉴别诊断，将在文内加以论述、研讨。 1 病例 张times;times;，男，12岁，患者突然高热39℃，脉搏110次，并有恶心、呕吐，并诉咽痛和头痛，咽部充血，口腔溃疡，扁桃体红肿，软腭粘膜充血，偶见小米粒状红疹和出血点，即粘膜红疹，皮肤出现皮疹，且是全身性充血发红的，散布着帽针头大小，密集而均匀的点状充血性斑疹。印诊猩红热转传染病院。 经治猩红热已治愈出院后，现留有关节炎和关节的滑囊胶液性关节炎后遗症，而来复诊并咨询病情，有的医院认为是风湿或骨关节炎，或类风湿性关节炎。我们认为是病人因患猩红热，由其病原菌的毒素引起变态反应Ⅲ型所致的关节炎，是毒素引起的并发症。 2 讨论 患猩红热病人常在患病后第三周后个别病例可现变态反应性变化，除心肾病变外还可引起关节炎或关节滑囊腔浆液性炎症。结合上述病例，于此专门论述、讨论有关毒素引起变态反应Ⅲ型的机制与引发关节炎的病因理论。 变态反应Ⅲ型实质上免疫复合物又称血管型变态反应，在正常状态下，免疫复合物（IC）在体内的形成是一种生理性的防御性机能形成复合物，易被吞噬消除。但在某种特定条件下，如形成免疫复合物不易被清除，则可在局部沉积，激活补体，吸引中性粒细胞聚集，从而引起一系列组织损伤，即为“免疫复合物”病，而发生免疫性疾病和血清病，链球菌感染后的肾小球肾炎过敏性肺泡炎，类风湿性关节炎，“红斑狼疮”等疾病，已形成的免疫类复合物，随血流如落在肾脏，会发生肾小球肾炎，如落在关节处即会发生关节炎，相当于风湿性关节炎，抽血化验抗“O”阳性即抗溶血性链球菌“O”菌体在血清中的抗体。此反应的链球菌毒素所致，凡与链球菌感染与其毒素有关者多呈阳性反应。 类风湿关节炎虽也是第Ⅲ型变态反应的病因病理，其又与抗O不同，因类风湿关节炎是由于对自身变性的IgG,产生了IgM、IgC、IgA、IgD等类型的自身抗体，其中以IgM称类风湿因子。当反复产生的自身抗体与IgG结合成复合物后，沉积于关节滑膜，即引起关节炎；开始多侵犯小关节，是对称的，这又与风湿性关节炎不同，依此作为临床鉴别之一。类风湿因子是主要病因，所以化验类风湿因子是阳性，并可测知其含量（即倍数），而风湿性关节炎则呈阴性反应，这也是二者的重要鉴别之一，二病的发展及预后和治疗也不尽相同，是应认真加以区分的。 （1）猩红热的病变主要为感染性、中毒性、变态反应三种病变的综合而并发的关节炎，即属于变态反应，一般在病后第三周或病愈后出现关节炎。 猩红热分为普通型，在流行期间95%病人属于此型，近年来病状更见轻微，大部分病人仅有低热，轻度咽痛，出疹稀少且极不典型消退快，脱屑也快，但仍可发生变态反应的肾小球肾炎及风湿性关节炎。 （2）中毒型，以毒血症为主要表??如高热，剧烈头痛，频繁呕吐，神志不清，