大中型骨瓣开颅血肿清除术治疗IV～V级高血压脑出血34例回顾研究.pdfVIP

浙江大学硕士研究生学位论文 大中型骨瓣开颅血肿清除术治疗 IV~V 级高血压脑出血 34 例回顾 浙江大学医学院 神经外科 硕士研究生 俞虎 研究生导师 刘伟国 教授 高血压性脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage ,HCH)是临床上 的危重疾病，往往病情进展迅速，预后较差，尤其对于意识状况为 IV~V 级患者的处理，至今尚无定论[1][2][3] 。我们回顾了我院神经外科 在 1999 年 1 月～2004 年 12 月间的 IV~V 级高血压性脑出血病例，复 习其中 34 例接受大中型骨瓣开颅血肿清除术患者术后情况，认为该 术式疗效满意，报告如下： 1. 资料与方法： 1.1 一般资料 入组标准：1.按王忠诚介绍的脑出血后根据意识状况和神经系统 体征作出的病情分级标准[4] ，为IV~V 级 HCH 的患者；2.接受大中型 骨瓣开颅血肿清除术。排除标准：术前已行其他术式手术治疗者。 本组 34 例，男 21 例，女 13 例，年龄 45~75 岁，平均 61.7 岁。 其中 20 例术前有明确的高血压病史，病程 2～20 年不等。术前血压 1 浙江大学硕士研究生学位论文 在 180～230/105~140mmHg 之间者 17 例，低于 180/105mmHg 者 17 例。其中 3 例有既往脑卒中病史。 1.2 临床表现 本组患者中IV级（昏迷、偏瘫、瞳孔等大或不等大）患者27例， V级(深昏迷、去脑强直或四肢软瘫、单或双侧瞳孔散大)患者7例。术 前均经头颅CT检查确定出血部位、估算出血量。出血位于基底节区 者25例，位于颞叶皮质及皮质下者9例；出血破入脑室者13例。 1.3 手术时机 所有入院患者均行急诊开颅手术。发病至接受手术时间在 7 小时 内者计 12 例；7 小时至 24 小时者 15 例；24 小时以上者 7 例，均为 转诊患者，保守治疗期间病情恶化而送手术。 1.4 手术方式 均在全麻下手术。采用经验性CT定位，依据OM线、血肿的层次 取血肿最大层面的中心点在体表的投影附近作体表标志，以此标志为 中心取头皮弧形或马蹄形切口，锯骨瓣开颅，骨瓣大小可为 8~10cm×8~12cm，基于本组患者血肿均位于颞叶区或基底节区，骨窗 下缘平颧弓，以咬骨钳将蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝。 十字形或星形剪开硬脑膜，于颞上或颞中回血肿距皮层最浅处切开脑 组织，或经侧裂剪开蛛网膜牵开脑组织，经脑针探查后直达血肿腔。 在直视下或显微镜下进入血肿腔清除血肿。浅部血肿予以彻底清除， 确切止血；深部血肿行大部分清除，术后辅以尿激酶1～2万U溶解残 余血块。血肿清除后残腔置管引流。合并血肿破入脑室者，以细导尿 2 浙江大学硕士研究生学位论文 管或硅胶管探入脑室，行冲洗外引流，并于术后注入尿激酶1～2万U 溶解血块。 根据CT所示脑内水肿占位效应和术后脑组织膨出情况，为达到减 压效果，选择去除骨瓣、以自体颞肌外筋膜减张缝合硬脑膜，或行颞 肌下减压术。 1.5 术后治疗 术后常规行气管切开术。术后用药重点包括脱水降低颅内压，扩 血管改善脑部供血，控制血压，防治感染，预防应激性溃疡等。加强 监护，保持水电解质平衡，经胃管鼻饲流质改善营养等。部分患者于 病情稳定后行康复治疗。 2. 结果 本组34例中，死亡8例（23.5 ％）。死亡原因：再出血、脑疝致脑 干功能衰竭2例，原发性脑干损伤加重致中枢性呼吸衰竭2例，肺部感 染、呼吸功能衰竭2例，多脏器功能衰竭1例，心脏功能衰竭1例。2 例术后再出血死亡的患者中，1例发生于术后次日，1