肺栓塞的诊治预防PPT.pptVIP

螺旋CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 骑跨在左右肺动脉内的血栓 右肺动脉内血栓 轨道征 左下肺动脉内血栓 附壁充盈缺损 磁共振成像 敏感性为75-100%，特异性为95-100% 对亚肺段栓塞的诊断受限 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影 肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 DVT的影像学诊断方法 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 MRI CTV 核素静脉造影 规范急性肺栓塞的治疗 一般处理 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床 ? 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用 规范PTE的溶栓治疗 溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 溶栓治疗 适应证：大面积(高危)急性PTE 溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rt-PA 溶栓治疗 适于国人的溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rt-PA：50mg静滴2h 监测：2－4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。 溶栓治疗方案 溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注） 推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 —— ACCP Guidelines 2008 [Grade 1B] 抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压 抗凝治疗 普通肝素的应用方法 负荷量：2000－5000 IU或80 IU/kg静注 维持量：18 IU/kg/h 肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml（相当于100 IU/ml） 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板 抗凝治疗 低分子肝素应用方法 按照公斤体重给药 各种低分子肝素推荐使用方法 商品名 剂量 使用方法 最短治疗时间 速碧林 50kg, 0.4ml 皮下 Q12h 5天 50-59kg, 0.5ml 60-69kg, 0.6ml 70-79kg, 0.7ml 80-89kg, 0.8ml 90kg, 0.9ml 克赛 1mg/kg Q12h 10天 法安明 100 IU/kg Q12h 5天 抗凝治疗 口服抗凝剂——华法林 使用时机：肝素应用后第1天开始口服 初始剂量：3－5mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：3－6个月 副作用：出血 VTE的预防 一般措施 药物预防 机械预防 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键 机械性预防方法 循序加压弹力袜(graduated compression stocking, GCS) 机械性预防方法 间歇充气压缩泵(intermittent pneumatic compression，IPC） 静脉足泵（venous foot pump, VFP） 肺栓塞的诊治与监护 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 2010年07月23日 相关概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动