长期置管.ppt

找准穿刺点 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧， 右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路 径，以中路最为常用。 前路 中路 后路 位置 胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。 胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。 胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。 优/缺点 此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。 此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。 穿刺时需水平进针,针尖指向胸骨柄上窝，如果进针过深易伤及颈动脉和气管。 定穿刺点关键 准确定位 穿刺点 扪动脉 摆体位 找三角 定平面 带涤纶套长期血透导管的应用和操作技巧 广东省人民医院血液净化中心 Tal Palindrome Mahurkar Maxid Quinton Permcath Mahurkar 13.5Fr 成功关键 置管步骤 选择导管 选择路径和术前评估 长期血管通路 移植物内瘘 自体血管内瘘 带涤纶套 长期血透导管 ①自体血管条件差 ②心功能较差不能耐受 动静脉内瘘 ③短期可以行肾移植 ④病情较重，或合并其 他的严重疾患 ⑤预期生命有限的患者 成功关键 置管步骤 选择路径和术前评估 选择导管 选择导管: 哪种特性导管 材料 生物相容性好 抗纤维蛋白形成 抗扭曲 抗阻塞 耐用耐磨损 舒适 导管特性 设计 最大血流（双“D”管腔） 最少凝血（激光切槽，光滑切口） 最少反流（对称螺旋“Z”管尖） 安全易操作 长期导管的进化 阶梯形管尖 分裂形管尖 → → 对称螺旋“Z”形管尖 动静脉端反接 研究显示透析治疗是反接率达27% ～57% ，是频繁发生的导管功能不良所致 (血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位) 和血流不足所致。 反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分。 Palindrome? 动静脉端反接时，Palindrome与标准透析导管再循环率的比较结果 阶梯形管尖 (31%) 分裂形管尖 (16%) Tal Palindrome (2%) K/DOQI 指南建议 (5%) Michael G.Tal. Comparison of recirculation percentage of the Palindrome catheter standard hemodialysis catheters in a swine model. JVIR, Vol.16, no.9,September 2005 * | Tal Palindrome 14.5 Fr 对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5％ 激光切槽：自我冲刷（flash），防血栓，防贴壁，减少感染 Carbothane 材料（聚碳酸酯基聚氨酯），抗打折性能优异 配套单向阀安全撕脱鞘 对称螺旋“z”形管尖 14.5 Fr, 优化聚氨酯材料 激光切槽 成功关键 置管步骤 选择路径和术前评估 选择导管 选择病人 选择置管路径 右股静脉 右锁骨下静脉 右颈内静脉 常用哪些插管路径 左股静脉 左锁骨下静脉 左颈内静脉 右颈外静脉 选择置管路径 首选 首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、右颈外静脉，最后可选择股静脉。 锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI, A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。 长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管 次选 慎重 避免 病人的评估 中心静脉、外周静脉插管史 上肢、胸部、颈部手术或外伤史 -心瓣膜病或修复手术病史 -起博器使用史 抗凝治疗或凝血功能异常 对水肿的评估和侧支静脉检查 辅助检查 常规化验 血常规 凝血功能 术前四项 电解质 特殊检查排除血管狭窄或血栓 多普勒超声 CT或MRI检查 静脉造影 成功关键 置管步骤 选择路径和术前评估 选择导管 选择病人 材料与设备 相对无菌环境 -建议单独的常规消毒的手术室 插管套装 消毒材料和手术器械 辅助设备（必要时） -超声引导设备 -X线引导设备 准备器材和药物 器材 穿刺针 导丝 扩张器 导管 肝素帽 注射器（包括针头） 缝皮针 手术刀或刀片 无菌纱布