心血管疾病与外科手术1.ppt

心血管疾病与外科手术;许多需要外科手术的患者常合并心脏疾病 手术可使 心脏病恶化 造成残疾 或者死亡;25%~50%的围手术期死亡是因心血管并发症所致 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常;围术期评价的目的： 识别存在高危围术期不良心脏事件患者 确定接受手术时因心血管疾病导致长期预后不良的患者;一、决定围术期心血管危险的临床因素 1、病史 高龄 心脏储备功能差（活动耐量） 冠心病 心力衰竭 心律失常 心脏瓣膜疾病 糖尿病 高血压 脑卒中 ;2、体格检查 高血压 颈静脉压增高 肺部啰音 第三心音 器质性杂音;二、术前心血管危险性的评估;低危 老年 心电图异常 左室肥厚 BBB T波改变 Af 卒中史 未控制的症状性高血压 体力活动差 ;中危 陈旧性心肌梗死 或Q波 稳定型心绞痛 ST-T 代偿性心力衰竭 或病史 一般心律失常 糖尿病 ;高危 近期心肌梗死 =30天 不稳定型心绞痛 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 ：高度AVB 症状性室性心律失常 心率未控制的室上性心律失常 ;高危者 ： 应积极治疗，除非紧急情况均应延期或者取消手术 中危者 ：认真处理 低危者： 一般不会单独增加围术期的心血管并发症;三、手术部位和性质 高度危险手术 急症大手术，尤其是在老年人 主动脉和其他主要大血管手术 周围血管手术 手术时间长伴大量液体和（或）血液丢失;;;注意： 手术时间5小时是独立的危险因素 体液丢失与心脏事件密切相关 急诊比择期手术风险高2~4倍 ;多种心血管疾病的处理 1、冠心病 隐匿型或症状不明显者一般可耐受较大手术 心绞痛则对手术的耐受性差 心绞痛发作频繁愈易并发心源性休克 严重心律失常或急性心肌梗死者， 心肌梗死半年后才进行;术前：对有症状或者心电图上有明显心肌缺血改变者。应积极进行药物治疗 B-受体阻滞药：倍他乐克 硝酸酯类：欣康 钙抗剂：合贝爽 心肌能量药：曲美他嗪 活血化瘀药：银杏注射液 冠脉搭桥术;;术后： 继续治疗 止痛特别重要;2、高血压病 避免血压波动 使血压得到良好控制，140/90 ;降压药------不受限 利尿剂 钙拮抗剂 B受体阻滞剂 ACEI ARB a受体阻滞剂 可使用可持续到手术当天;标准140/90mmhg 对老年160/90mmhg;3、充血性心力衰竭 ;轻度心力衰竭（2级以下） 应用洋地黄和利尿剂 严重心力衰竭（3级以上） 应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂;洋地黄可一直用到手术当天 减轻麻醉药的慢性心肌作用 预防过快心室率 有助于心脏患者更好地耐受多种应激状态;4、心律失常 无器质性心脏病的基础，单纯房性或室 性期前收缩对手术的风险性无影响 严重心律失常者合并有器质性心脏病时，发生心血管并发症或死亡的危险明显增加;术前积极治疗以改善心肌供血和心功能状态， 适当对心律失常进行治疗。 室早：胺碘酮 0.2 Tid*7----------0.2 Bid 高度AVB 安装临时或永久起搏器 一度 二度I型一般不增加手术危险性 左右束支传导阻滞者一般无妨;5、心脏瓣膜疾病 严重主动脉瓣狭窄 ： 危险性极高 二尖瓣狭窄：注意控制心室率 关闭不全者：预防应用抗生素 减轻心脏负荷（利尿、血管扩张??）;;;