瑞芬太尼的临床研究和应用进展.docVIP

精品论文 参考文献 瑞芬太尼的临床研究和应用进展 阿迪里江middot;阿不都拉 　　(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 830001） 　　1 概述 　　瑞芬太尼(remifentanil，P．EM)是近年来应用于临床的一种人工合成的选择性。阿片受体激动药，而阿片类药是平衡麻醉必不可少的组成成分，常用的芬太尼大剂量或长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，导致手术后恢复期出现诸如呼吸抑制等。由于芬太尼主要在肝脏代谢，故对肝脏和肾脏功能不全病人的疗效很难估计。而REM是阿片类家族的新星，不依赖肝、肾代谢，起效迅速，时量半衰期短，静脉滴注容易控制止痛剂量，药物作用的可预见性强，安全可靠，止痛效果好。也是新型阿片类mu;受体激动剂，其化学结构式中含有酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢产物经肾脏排出，在体内的清除不依赖于肝肾功能[1]。同时因其起效快、作用时间短、消除快、不释放组胺及不论静脉输注多长时间其静脉输注半衰期始终为4min以内，即使在心肺转流术后也无改变阿片类镇痛药复合异丙酚与肌肉松驰剂是现代临床麻醉工作中全凭静脉复合麻醉的常用麻醉方法之一。 　　2 瑞芬太尼的临床研究 　　2.1 瑞芬太尼减少吸人麻醉药的MAC 　　REM能减少吸人麻醉药的MAC，增强其麻醉效能，全麻插管后以(0.25~0.4)?g?kg-1?min-1输注可使MAC减少到最大极限。Andrea等研究证明REM能降低七氟醚的MACRAR。 　　2.2 瑞芬太尼对儿茶酚胺释放的影响 　　REM对交感神经的抑制作用与剂量有关，麻醉深度影响神经激素(包括儿茶酚胺)的释放。REM抑制肾上腺素对气腹和手术刺激的反应(剂量增加抑制作用增强)不抑制去甲肾上腺素对气腹和手术刺激的反应，认为它可部分抑制应激反应[2]。 　　2.3 瑞芬太尼对热痛觉阈(HPPT)和热痛觉耐受阈(HPPT)的影响。 　　小剂量(0.08?g?kg-1?min-1)的REM就显著增大HPFF和HPIT，明显减少热痛觉且没有副作用。 　　2.4 瑞芬太尼效应室浓度和瞳孔伤害性刺激反应的关系 　　REM能阻滞瞳孔对伤害性刺激的扩大反射。Barvais等H 3用异丙酚靶控输注诱导，意识丧失后，REM的效应室浓度(CeT)由1?g／L逐渐增加到5?g／L，结果瞳孔对疼痛刺激反应的??小与REM的CeT值由0?g／L到5?g／L有良好的相关性，以此反馈CeT比血流动力学、BIs更好。 　　2.5 瑞芬太尼的药代动力学和体重的关系 　　临床研究证实，全麻诱导后术中维持根据TBW决定REM剂量，在肥胖病人中导致过高的血药浓度，REM的中心清除率、中心和外周分布容积应该由瘦体重(LBM)决定的，其药代动力学与LBM有良好的相关性，这意味着REM的给药剂量应该根据标准体重(IBW)(或LBM)定而不是TBW。 　　3 瑞芬太尼的临床应用 　　3.1 全麻诱导和气管插管 　　3.1.1 不用肌松药行气管插管 　　肌松药潜在的副作用(术后肌痛、恶心、呕吐)导致术后恢复延迟。 异丙酚(2mg/kg~2.5mg/kg)或硫喷妥钠(5mg/kg)诱导下，REM在不用肌松药行气管插管的推荐剂量为(4-5)?g/kg，能提供良好的气管插管条件，消除气管插管时的心血管反应，也没有肌肉僵直的征象。 　　3.1.2 清醒气管插管 　　清醒气管插管要求麻醉确保病人舒适、良好的插管条件、稳定的血流动力学。清醒气管插管用REM优于芬太尼，能提供更好插管条件，更好地抑制气管插管时血流动力学变化，剂量根据病人的情况推荐用0.1、0.25、0.5?g?kg-1?min-1输注或首次给0.75?g/kg后改为0.075?g?kg-1?min-1输注。 　　3.1.3 喉罩导气管(LMA)的插入 　　异丙酚可作为静脉诱导药行L/VIA的插入，但有不良的气管反应如咳嗽、恶心，REM的介入解决了这一难题。LMA插人中，在异丙酚诱导下REM用0.25?g/kg或0.3?g/kg，可提供良好的LMA插入条件、稳定的血流动力学和较短的呼吸暂停时间。 　　3.2 全麻维持 　　David等[12]通过随机双盲多中心试验证明：全麻维持中，用REM比用芬太尼麻醉效果好、血流动力学稳定、术后定向力恢复快。 　　3.3 术后镇痛 　　对REM的术后止痛效果和安全性的研究表明：以0.1?g?kg-1?min-1输注是安全有效的，也无耐药性。有人主张根据手术创伤程度，术后REM以(0.05~0.1)?g?kg-1?min-1叫输注，若仍有疼痛，则以0.05?g?kg-1?min-1。1幅度增加直至0.5?g?kg-1?min-1。 　　3.4 全麻术中唤醒的病人 　　在吸人麻醉药和肌松药的配合下REM以(0.25~0.75)?g?kg-1?min-1输注能