甲状腺手术时喉返神经损伤原因及防治对策探讨(附９例报告).docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺手术时喉返神经损伤原因及防治对策探讨(附９例报告) 蒋红良 　　全州县中医院外科　广西　全州　５４１５００【中图分类号】R６５３ 【文献标识码】A 　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１７０－０１　　 　　由于喉返神经位置隐蔽又与甲状腺下动脉毗邻,且无恒定的解剖关系,因此喉返神经损伤是甲状腺手术较为常见且严重的并发症.喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹,将不同程度影响患者的生活质量,严重者会造成患者的病废,引发医患纠纷.尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展,相关知识和经验的丰富积累,以及各国学者的不懈努力,术中采用各种预防措施,但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生.笔者总结本院２０１３年１月至２０１５年６ 月实施的１３４例甲状腺手术资料,喉返神经损伤９例,损伤率６．７２％,与文献报道的甲状腺手术喉返神经损伤总发生率(１％－１４％)〔１〕相仿. 　　１　一般资料甲状腺手术共１３４例,其中男性４７例,女性８７例.良性肿瘤及甲亢手术１１７例(其中巨大良性肿瘤２例),恶性肿瘤１７例_______.发生喉返神经损伤分别是甲亢手术２例,良性肿瘤手术３例(２例巨大良性肿瘤发生喉返神经损伤),恶性肿瘤４例.结合术中描述,基本可以看出:不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同,喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升. 　　２　喉返神经的解剖及变异２．１　喉返神经的行程　左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出,绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直上行,贴近气管,左侧喉返神经位置较深、较接近中线,多行于甲状腺下动脉的后方.右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出,绕右锁骨下动脉,斜行至颈部,然后沿气管食管沟上行.右侧喉返神经位置常偏外,较浅,多行于甲状腺下动脉的前方.但由于喉返神经存在解剖变异和移位〔２〕,手术时应密切注意. ２．２　喉返神经的分支　喉支(支配喉)在入喉之前,于环甲关节附近分前支,支配环杓侧肌、杓间肌.后支－支配环杓后肌、甲杓肌,喉外支(分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织),入喉以后,喉返神经分为:内收支(支配除环甲肌以外的所有喉肌),外展支Galen袢(后外侧感觉支)与喉上神经内侧支相吻合(分布于声门裂以下的喉黏膜). 　　２．３　非典型喉返神经与“喉不返神经　约４％~６％的喉返神经的行程非常不典型的＜＞ .但却是非常重要的变异,右侧多见,常伴有右侧甲状腺下动脉和右侧锁骨下动脉畸形.而这种畸形具有很高的危险性,本组２例因术中将畸形神经误当血管处理,一例钳夹损伤,半年后声音嘶哑方得以恢复.另一例缝扎损伤,三个月后声音嘶哑好转,随访二年无完全恢复后失访. ２．４　移位　巨大甲状腺肿瘤或病变位于甲状腺背面者,喉返神经可因肿瘤的推挤而移位;恶性肿瘤的浸润,再次手术导致的解剖层次破坏、组织粘连、疤痕挛缩等均可致喉返神经损伤. 　　３　甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因３．１　病理分型　甲状腺肿瘤的病理分类与手术中喉返神经损伤有正相关关系.甲状腺肿瘤恶性程度越高的组织越易于向周围组织浸润、侵犯,造成了手术难度增大;同时,为了尽可能清除恶性组织,手术范围亦增大,也增加了喉返神经损伤机会. ３．２　手术术式和次数　术式的选择直接影响了喉返神经损伤的发生,甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤.甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除有关.有报道,甲状腺再次手术喉返神经损伤高达１５％~３３．９％＜＞ .手术后造成组织粘连、变异,再次手术容易出现喉返神经损伤. ３．３　手术医师年资高低　喉返神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关,初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低,取得一定经验后其发生率反而有所增高,然后随着经验的积累会逐渐有所下降. 　　３．４　是否显露喉返神经　自１９３８年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来,一直存在争议.反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经,过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经,因而主张不必常规显露喉返神经;赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施,在手术过程中很少会导致永久性神经损伤,即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原.武林枫认为,常规显露喉返神经在甲状腺手术中有重要的临床意义〔３〕. 　　笔者认为,显露或是不显露喉返神经各有利弊,重要的是在手术中应正确掌握显露喉返神经的适应证,既不盲目地对所有病人实行常规显露,又切实有效地降低喉返神经损伤率.切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去显露神经,更不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤,反而导致喉返神经的损伤.特别在基层医院采用颈丛麻醉开展常规甲状腺手术时,不宜常规显露喉返神经〔４〕. 　　３．