瘢痕子宫阴道分娩并发子宫膀胱破裂致阴道瘘1例.docVIP

精品论文 参考文献 瘢痕子宫阴道分娩并发子宫膀胱破裂致阴道瘘1例 王丽珍 付二英 郭润丽 李玉梅（河北省石家庄市井陉县医院产科 050000） 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)31-0149-02 1 病例摘要 患者，31岁，农民，G2P1。于6年前因臀位行剖宫产助娩一男婴。因孕39+5周阵腹痛3小时，阴道流水1小时于2010年3月30日0点入院。。末次月经2009年6月25日，预产期2010年4月2日。患者平素月经规律，孕早期无明显早孕反应，孕4个月自感胎动至今，孕期顺利。3小时前出现阵腹痛，1小时前出现阴道流水。查体：T 36.2C, P80次/分，R20次/分，BP110/80mmhg。心肺听诊无异常，腹部膨隆，下腹正中可见一陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿。产科检查：宫高32cm, 腹围98 cm, 胎位ROA，胎心148次/分，宫缩35Prime;/30prime;,中等强度，先露头，已入盆。内诊示：宫口开大3cm,胎头S+1, 膜破。入院诊断：宫内孕39+5周，第二胎，ROA, 临产；瘢痕子宫。向患者及家属交待病情并选择分娩方式，其坚决要求阴道分娩。将患者送入待产室，严密观察产程进展，于3:00 宫口开全，3:55行侧切胎吸助娩一女婴，Apgar 评分9分、10分，体重3000g, 胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩良好，产后2小时出血250ml。31号8:00查房时，产妇诉下地活动出现不自主排尿，无发热腹痛及其他不适，查体：子宫收缩好，轮廓清，无明显压痛，按压宫底可见阴道口有淡血性液体流出，考虑尿瘘形成所致。行测漏试验：碘伏消毒外阴阴道，留置尿管，窥阴器扩开阴道，于尿管内注入稀释亚甲蓝液，在宫颈11点穹窿处可见一0.5cm裂口有蓝色液体流出；行输尿管膀胱造影、膀胱镜检查拟诊为：子宫破裂、膀胱破裂、阴道瘘。拟行子宫修补术、膀胱修补术，切开腹壁达腹膜外，分离膀胱外脂肪层见膀胱后壁有一纵行裂口长约5cm, 且与子宫腔相通，子宫裂口长约7cm,并向下延至宫颈穹窿部，各裂口无活动性出血，均未与腹腔相通，子宫及膀胱裂口边缘不新鲜，故行腹膜外子宫修补术、膀胱修补术及膀胱造瘘术；手术困难尚顺利，术中出血不多。术后给予抗感染、膀胱冲洗等对症治疗，术后18天痊愈出院。 2 讨论 随着剖宫产率的逐年增高 ,瘢痕子宫妊娠也随之增多。剖宫产后阴道分娩虽已被证实安全、可行 ,但瘢痕子宫破裂尤其是合并膀胱破裂仍是威胁母婴安全的严重并发症。 2.1 瘢痕子宫于妊娠晚期或分娩期破裂很常见，但合并膀胱破裂较罕见［1］：此病例膀胱破裂与子宫破裂延伸至阴道，造成阴道瘘，与腹腔未通，很大程度上考虑上次手术造成了子宫下段与膀胱后壁粘连［2］。如果切口缝合时处理不当，形成切口少量渗血或感染炎症渗液，术后产妇因怕痛活动过迟或过少，增加子宫膀胱粘连机会，有些手术医师仅追求手术的速度，子宫全层缝合，不包埋子宫浆膜层及不缝合腹膜，子宫切口面粗糙，为膀胱子宫粘连制造了条件［3］。　　 2.2 掌握好剖宫产术时机也是保障母婴安全的关键［4］：瘢痕子宫妊娠应根据具体情况在预产期前1～2周入院观察，及时采取正确的分娩方式。下列情况应行选择性剖宫产术：①前次剖宫产适应证仍存在。②前次剖宫产术式为子宫体部者，或虽在子宫下段，可疑切口愈合不良者。③已经有2次剖宫产史者［5］。④妊娠晚期 B超发现子宫下段瘢痕出现缺陷 ,或下段厚薄不均 ,子宫下段局部失去肌纤维结构 ,或羊膜囊自子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，子宫下段切口厚度〈3mm。⑤产前有不规律宫缩伴耻骨联合上疼痛 ,或产前体格检查发现子宫下段不平坦且有压痛⑥产时出现异常的胎心率监护图形。 2.3 子宫破裂合并膀胱破裂病例：本病例子宫横切口裂开合并膀胱纵向破裂，瘢痕裂开出血很少，且因有腹膜覆盖，未与腹腔相通，缺乏明显的症状与体征，即所谓“安静状态”破裂，在产后常规检查时未及时发现。病人产后28小时诉尿失禁，立即请泌尿外科会诊，行阴道检查、侧漏实验、膀胱造影及膀胱镜检查确诊后，及时实行腹膜外子宫修补术、膀胱修补术及膀胱造瘘术。这就要求医务工作者对于瘢痕子宫的产妇试产时间要严格限制，一般不应超过12h，并需强调加强产程中监护［3］，严禁使用催产素，当宫口开全后，严禁加用腹压，行胎吸或产钳助产缩短第二产程。产后应注重产妇主诉，仔细认真查体，避免漏诊延误治疗，给病人造成严重的不良后果。 参 考 文 献 [1］连玉兴，胡胜华，郭跃华.剖宫产致子宫下段及宫颈严重裂伤［J］.临床误诊误治，2003，16：379. ［2］Cuuningham FG,Grant NF,