眼科手术麻醉选择及处理.docVIP

精品论文 参考文献 眼科手术麻醉选择及处理 杨彩云（黑龙江省五常市第二人民医院 150223） 通常情况下，视觉信息占人类全部信息接受量的80%以上，视觉功能的重要性也就不言而喻。眼科手术尽管手术范围局限，但眼眶区内血管神经丰富，结构复杂，手术操作精细，这些都对眼科手术麻醉提出特殊的要求。而且，眼科手术麻醉还要考虑到患者全身情况，如老年人常合并心血管和代谢性疾病，婴幼儿常合并先天性或者代谢障碍性疾病。麻醉前应注意全身性疾病的进展状况，重要脏器功能的受损程度，做好围术期相应处理，才能防止术中意外的发生。 根据手术部位的不同，眼科手术分为内眼和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。 1　麻醉选择 1.1 麻醉前用药 眼科麻醉前用药目的是为了消除患者的焦虑，抑制呼吸道黏膜腺体和唾液分泌，还要考虑减少麻醉中自主神经反射，减少恶心呕吐，维持稳定的眼内压。眼科术前用药包括抗胆碱药、镇静镇吐药、麻醉性镇痛药和神经安定药，麻醉前用药的种类应根据患者的具体病情需要而定。 麻醉前用药剂量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可预防和治疗眼心反射引起的心动过缓，肌注阿托品的维持时间大概为60分钟。安定具有良好的抗焦虑、遗忘和中枢性肌松作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，尽管可引起瞳孔扩大，如控制其用量在10mg以内，一般不会使眼压升高。咪哒唑仑起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。麻醉性镇痛药哌替啶、吗啡有良好的镇静镇痛作用，但易致恶心呕吐，仅适用于疼痛剧烈的患者，使用时可与镇吐药物合用，以减少恶心呕吐的发生。1岁以内婴儿可只用阿托品。 1.2 麻醉选择 1.2.1 局部麻醉 眼部神经支配涉及第Ⅱ至第Ⅵ对颅神经和自主神经系统。眼肌由第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌。 局部麻醉包括表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞和球周阻滞。成人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行，如眼睑成形术、晶体摘除、脉络膜角膜移植、周围性虹膜切除等，均可在局部浸润和球后视神经阻滞下完成。 1.2.2 氯胺酮静脉麻醉 氯胺酮具有良好的镇痛作用，咽部的保护性反射依然大部分存在，对自主呼吸基本不抑制，特别适用于手术时间较短，要求镇痛良好，又不需控制呼吸的病例，所以较常用于小儿的眼科全身麻醉，而无须气管插管。麻醉过程中，必须保持呼吸道通畅，加强呼吸管理，密切观察患者的通气和氧供，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1～2mg/kg，术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。 氯胺酮麻醉的缺点是升高眼压、颅内压和血压及精神症状，目前已较少单独应用。禁忌单纯使用氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年来常将异丙酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量(0.5mg/kg)，可以有效抑制眼压升高，减少精神症状的发生。此外，氯胺酮与利多卡因合用或与咪哒唑仑合用的临床应用也有报道。 2　常见眼科手术的麻醉处理 2.1 斜视矫正术的麻醉处理 现在认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好。通常手术时间约为一个小时。气管插管或喉罩通气，静吸复合全麻或全凭静脉麻醉均可。在可靠的呼吸道管理下，也可使用氯胺酮间断静注，不做气管内插管或喉罩通气。采用氯胺酮时辅以利多卡因或异丙酚则可获得更平稳的效果。 此类手术的麻醉需注意以下问题: 2.1.1 斜视患儿可合并其他先天性疾病，如大脑麻痹、脊膜膨出等中枢神经系统疾病。 2.1.2 斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌时易引起眼心反射，术前可用足量阿托品加以预防。术中监测心电图，一旦发生严重的心动过缓或其他严重心律失常，应暂停手术并作相应处理。 2.1.3 斜视和眼睑下垂的患儿容易出现恶性高热，恶性高热患者常有局限性骨骼肌无力或者其他骨骼肌异常。如术中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压增高，无法以麻醉过浅加以解释时，伴有体温上升迅速，15分钟内增高0.5℃以上者，必须警惕恶性高热。恶性高热越早诊断越好，并立即治疗。首先立即停用所有触发恶性高热药物，用纯氧过度换气，更换麻醉机和钠石灰，立即应用坦屈洛林，该药是逆转恶性高热关键性用药。如10mg/kg无反应，可用到20mg/kg，直到病情稳定，再加上强有力降温措施，纠正酸中毒，治疗高血钾，维持尿量不