护理文书规范仇建华PPT.pptVIP

”护理文书书写“规范 ;护理文书;《卫生部关于加强医院 临床护理工作的通知》 （卫医政发〔2010〕7号）;1;护理文件书写的重要性?;护理文书内容及要求;;一、体温单内容及要求;内容;内容; 一般项目栏记录的示范;手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 注：同一天手术两次，则术后日期为1/1。;体温、脉搏描记区及呼吸记录区 40℃—42 ℃之间记录患者 入院、 转入、 分娩、出院、死亡时间及手术等项目;;40℃－42℃之间记录的示范; 2、体温测量数量 （1）一般病人：每日测一次体温； （2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天； （3）手术病人术前一日：每日测四次体温； （4）39 ℃以上者：每四小时测一次体温； （5）37.5 ℃以上者：每日测四次体温。 体温正常三天后按级别护理执行；二级、三级护理每日测一次，一级护理病人每日测体温血压各两次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。; 3、 体温、脉搏、呼吸绘制： （1）体温 口温 用蓝色“●”表示 腋温 用蓝叉“×”表示 肛温 用蓝圈?“○”表示 体温不升 体温描记栏35℃以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测。 体温之间用蓝线连接 ，“T不升”则不与相邻温度相连。; 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） ;;体温、脉搏绘制栏记录范例;;呼吸绘制栏记录范例; ;;5、小便 (1)记录前一日15时至当日15时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为：小时数：尿量 ，如：8h:600 (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 (4)意识不清的无名患者大小便记录为“不清” (5)留置尿管者，按实际留置时间标识。 (6)术前7:30留置尿管，但医嘱时间滞后，记录方法为：次*;;7、大便次数： 记录患者前一日15时至当日15时的大便次数 无大便 “0” 灌肠 “E”(分子记录大便次数) 1/E 灌肠后1小时内大便一次 0/E 1 灌肠1小时后大便一次 3/2E 灌肠两次后大便3次 1 2/E 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次 大便失禁或人工肛门 “*” 连续三日未大便应采取措施（特殊情况例外）;;;;;二、医嘱单书写及处理要求;;;长期医嘱内容： ①疾病护理常规②护理级别③饮食④重病或病危（一般疾病则不写）⑤各种特殊体位⑥特殊处理：如记出入量、雾化吸入 ⑦常用口服药⑧注射用药⑨静脉点滴用药;（二）临时医嘱单 ;;医嘱单书写要求;3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。 4、长期备用医嘱（PRN医嘱） (1)写在长期医嘱栏内； (2)执行前需查看上一次医嘱执行时间； (3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 ;5、临时医嘱有效时间在24小时内。 指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。 每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。;6、重整医嘱时，由医生进行，应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。 另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。 ;7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。 患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。;;三、手术清点记录 ;;;;;;四、病重（病危）患者护理记录;内容;内容;要求;要求;要求;要求;;（2） 出量 ;;;;;余液的记录：;