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起搏器相关心律失常 作者:王斌(航天中心医院（721 ）) 起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可发生心律失 常，可以分为两大类：一种是由于起搏器的功能障碍使原来的心律失常仍然存在，主要是 缓慢型心律失常；另一种是由于起搏器参与而引发的心律失常，多表现为快速心律失常， 也可以是缓慢型心律失常，或起搏心率低于设置的基本频率。起搏器相关心律失常就是指 后者，也是我们要讨论的主要内容。 起搏器相关心律失常又称起搏器介导性心律失常，包括起搏器介导性心动过速（PMT）、 DDD 起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。起搏器介导性心律失常多见于双腔起搏器， 多数是由于起搏器的起搏功能正常而感知功能异常引发，以快速心律失常为主，形式多样 化。轻者对患者影响不大，可无任何临床表现，亦不影响血流动力学；重者因为影响心脏 的充盈和泵血量，进而影响患者的心功能，严重者影响生活质量，甚至危及生命。起搏器 介导性心律失常发生时，抗心律失常药物对这种较快的心室率的治疗常常无效多数，多需 要调整起搏器工作模式及参数才能有效终止和预防心动过速。 1 起搏器相关性心动过速 1.1 竞争性心律 感知功能是起搏器内设的感知器能随时检测到患者一定幅度的自主心电活动，感知后可抑 制或触发起搏器发放1 次起搏脉冲。当起搏器感知功能低下（或不良）甚至无感知功能时， 起搏器不能感知心脏的自主除极波（P 波和/或QRS 波），按自身的基础起搏周期发放起搏 脉冲，从而与存在的自身节律发生冲突，又称竞争性心律。 如果自身心律引发心房或心室除极后存在相对不应期，如果此时起搏器发放起搏脉冲，就 可引发房性或室性快速心律失常。如果在心房或心室的易损期发放起搏脉冲，可引发心房 颤动或心室颤动，后者可威胁病人生命安全。 当起搏器不具有感知功能或感知功能低下时，如VOO/AOO/DOO 方式，起搏心律与自身心 律即可形成并行收缩，两者各按自己的节律周期按时发放冲动，相互之间形成多种形式 干扰，从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室颤动等从 而引起竞争性心律失常（图9 ）。若起搏脉冲落入前一个自主心室波激动的折返期，可引起 折返性室速；若起搏脉冲落入心房/心室的易损期，则可能诱发房性或室性心律失常。一般 情况下，诱发室颤的阈值是起搏阈值 10~20 倍，因此起搏脉冲引发竞争性室颤的情况并 不常见。在某些情况下，如心肌缺血、儿茶酚胺水平增高以及拟肾上腺素药物等因素的影 响下，室颤阈值可明显降低，而使心室竞争性心律容易诱发室颤。在一个临床研究中，置 入起搏器后20 例有竞争性节律死亡6 例，在另外没有竞争性节律 20 例病人中死亡2 例。 1.1.1 原因 发生机制是起搏器没有感知或感知功能低下。由于现代的起搏模式都采取按需型起搏，因 此多数竞争心律是由于感知功能低下引发，少数是由于在特殊情况下将起搏器改为非按需 型（DOO/VOO/AOO）以便在手术时减少使用电刀的干扰。无感知或感知低下的结果是可造 成不适当的起搏，从而引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。 （1）功能性：起搏器感知灵敏度设置较低，即数值设置得较高，而心内电信号的振幅和斜 率不够高，不能被心室或心房感知。 （2 ）心肌梗死：如心室电极置入部位发生心肌梗死则会引起感知低下、起搏功能障碍。由 于心室电极多置入在右室的心尖部或下壁，如果发生右室间隔心尖（左前降支病变）或下 壁心肌梗死（右冠状动脉病变）时，由于心室除极电信号降低，可能导致感知不良。 （3 ）心电信号变异：包括生理性和病理性因素。①快速房性/室性心律失常发作；②束支 阻滞；③电解质紊乱，如高钾血症；④药物的影响，主要是抗心律失常药物。 （4 ）导线异常。 （5 ）电路故障。 （5 ）电池耗竭。 （6 ）对磁铁的反应等。 1.1.2 心电图表现 竞争性心律主要表现为心电图在出现自身心脏除极信号（P 波或QRS 波）的情况下，起搏 器没有发生相应的节律重整，仍然按照自身的节律或间期发放起搏脉冲（图1）。的心电图 表现：（1）起搏节律不能发生节律重整：当自主心律出现时，起搏节律不能被之抑制而发 生节律重整，而是与自主心律形成并行心律（图1、图2 ）；（2 ）融合波和假性融合波：当 起搏节律与自主心律的频率相等或接近时，经常表现为心室的真性融合波和假性融合波 （图2 ）；（3 ）等率分离：当起搏频率与自身心率相同时，两者之间可形成等率分离现象。 等率分离现象有两种形式，一种是自主心律夺获心室，起搏脉冲信号落在自主心室波之前、 中、后的固定位置(图2) 。另一种是两个节律点频率相等却有一定的间隔，