简化护理文书讲义,PPT.ppt

简化护理文书书写促进护士贴近患者;卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号）;;卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）;除了病重、病危病人， 其他都不用写了？ 不安！;焦点问题1:是否除了病重（病危）患者，其他患者都不用记录？ 请仔细对比前后两个文件的变化： 《病历书写基本规范》：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号） 推荐的表格是护理记录单，适用范围： 所有病重（病危）患者 以及病情发生变化，需要监护的患者;全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话;焦点问题2：首次护理记录单;焦点问题2：首次护理记录单 不能单纯地将首次护理记录单理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具。 护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观、系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理、专科护理和安全等方面的问题。;中华人民共和国卫生部??《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》;2010年12月卫生部党校、卫生部干部培训中心举办的全国“创建护理优质服务与表格式文书培训班” ，解晨专家在《护理文书及其意义》的课件中向学员介绍了广东的 “首次护理记录单”和三级护理查房 。（讲义71页）;首次护理评估单的设计是根据不同 年龄、性别和疾病本身的特点，设计了不同专科患者的评估项目，护士在评估病人时，借助评估单，使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录;焦点问题3：手术安全核对;术前准备单（送手术记录）;在香港，与美国部分医院一样，护士的护理记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记在同一张病程记录单上 同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士根据患者的需要选择使用，;卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）;卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出： “护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。” 两种方式来体现专科护理特点： 1、在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达。大部分的专科问题都可以以这种形式表达. 2、对特殊的、比较严重的护理问题的评估、预防与干预，护士可选用“专科护理单”。;焦点问题4：专科护理单;广东省卫生厅《关于废止〈临床护理文书规范〉的通知》（粤卫办函〔2010〕474号），将《临床护理文书规范（专科篇）》定性为“临床护理工作的参考读本”，使其从行政标准转化为行业标准。;焦点问题4：专科护理单;书写场所和方式： 工作站前移到病房，改变过去在办公室书写护理记录的方式；护理文书放在护理工作车上，在病房或病人床边记录； 多时间点记录：同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，实时、动态反映病情及治疗护理的效果。;存在问题;护理记录的书写案例点评 ;有关护理表格扣分问题;如何简化？ 我们现在的问题不是用了什么表格，而是如何不写我们不该写的东西， 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 《病历书写基本规范》对医疗的记录要求很多，医生已记录的，我们就不应该重复记录，我们只需要记录我们观察到的病人异常的、客观的情况和特殊治疗的效果。 ;病人的客观主诉是最重要的;护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 什么是”不必要“的，如何评估那些该写，那些不该写，就如香港医管局陈磊石先生说的： “我写的东西对病人有没有用 ？ ”;;