再谈胺碘酮PPT.ppt

八、病例分享 主诉 男性，61岁，因“持续性胸痛1h”入住心脏重症监护室。 诊治经过 经心电图及心肌酶学等检查证实为急性心肌梗死，立即给予改善心肌缺血的扩冠、扩血管等药物治疗，并急诊进行PCI治疗。患者病情得到基本控制后，胸痛消失，但仍有频发室早、短阵室速等。室性心律失常反复发生使患者血流动力学不稳定，血压偏低。 解读失误病例 再论胺碘酮适应证 诊治经过 为稳定病情，决定给予抗心律失常药物。此前患者已服用β受体阻滞剂，效果不佳。文献建议，该情况可给予胺碘酮或利多卡因，故决定缓慢静脉推注胺碘酮150mg（2ug/kg）推注完毕后，患者突发室颤、阿斯综合征及意识丧失。 解读失误病例 再论胺碘酮适应证 诊治经过 立即给予200J电除颤治疗，使患者窦性心律恢复，室早、短阵室速随即消失。 解读失误病例 再论胺碘酮适应证 指南推荐可能也有失误？ 解读失误病例—讨论 2004年ACCF/AHA指南推荐，ST段抬高型心肌梗死伴室速、室颤时可 采用胺碘酮治疗；2005年欧洲心脏病学会发布的心衰合并室性心率 失常治疗指南主张，这种情况时仅适用胺碘酮；2006年AHA指南指 出，缺血性心肌病合并室性心律失常时首选胺碘酮。另外，根据 2006年AHA指南推荐的室速治疗程序，对单行性室速，不论心功能 正常还是异常，都推荐胺碘酮治疗。因此本例最终选择胺碘酮治疗 似乎毫无疑问。 本例患者电解质检查结果正常，临床经抗缺血治疗与冠脉血运重建 治疗后无心肌缺血加重。因此，给药后室速、室颤发生的唯一解释 是指南推荐的治疗意见仅对多数病例适合，但例外情况也可能存在。 精确掌握病情 切记张冠李戴 解读失误病例—讨论 本例患者无电解质紊乱、无心肌缺血加重，因此胺碘酮 给药后立即发生室速、室颤肯定与胺碘酮的应用直接有 关，但并不属于指南推荐的例外情况。 患者12导联心电图存在明显的QTc延长，其QTc已达 600ms，超过QTc延长（≥480ms）的诊断标准。但是否 存在患者原本QT间期不长，而静脉给予胺碘酮150mg治 疗，又经电转复造成心肌损伤，进而引起继发性长QT综 合征呢？ 精确掌握病情 切记张冠李戴 解读失误病例—讨论 本例图1，多导联同步记录的心电图可见单发室早，且室早代偿 期后的又一个室早诱发了多形性室速；窦性周期的QT间期基本正 常，但在室早代偿期后窦性周期中，QT间期有明显延长。 而随后引发多形性室速的室早存在明显的R on T现象：该室早恰 好落在前一心动周期QRS波后的T波顶点，该落点距QRS起点为 400ms，而整个QT间期长560ms。 因此，本例急性冠脉综合征患者给予胺碘酮之前就已存在QT间期 有明显的慢频率依赖性，仅在心电图长RR间期后才显露这种情况， 易被忽略，漏诊。 不能忽视获得性长QT综合征的客观存在 专家总结—吸取教训 不失误 练真功 一旦患者QTc间期≥480ms，长QT综合征的诊断就已成立。QTc间期 的延长提示患者心室肌细胞复极时间存在延长，很可能存在心室复 极离散度加大，形成发生室性恶性心律失常的基础。 长QT综合征存在原发性和获得性两种。有多种原因能引起获得性长 QT综合征，临床最常见原因包括严重心动过缓、电解质紊乱（尤其 是低 钾）、应用抗心律失常药物以及心肌缺血等。 不能忽视获得性长QT综合征的客观存在 专家总结—吸取教训 不失误 练真功 本例患者虽然电解质正常，但存在室早后的长RR间期，其与心律缓慢 的意义完全相同。事实也证明，患者在长RR间期后确实存在QT间期延 长，同时患者还存在心肌缺血。本例患者推注胺碘酮前就存在获得性 长QT综合征。在患者病情严重而医生稍有疏忽时，该情况易被遗漏而 造成误诊、误治。 因此，临床医生须特别注意，凡室性心律失常患者经胺碘酮治疗，病 情未能有效控制，甚至病情有所加重时，要立即核实患者是否存在获 得性QT间期延长，如果确属后者则立即停用胺碘酮。 准确理解和掌握指南意见 专家总结—吸取教训 不失误 练真功 临床医学的各种指南都是多为有经验的专家，查阅大量文献，经充 分、全面讨论后，提出与总结的意见。因此，各指南融汇了大量专 家的集体智慧与意见，每位医生都应充分借鉴与遵循，对其根本的 理念的理解应力求准确、深入而不能误读滥用。 以本例患者为例，如果经管医生能全面正确掌握指南意见，并能及 时发现和确定患者存在获得性长QT综合征时，则能避免胺碘酮误用 进而能避免该例险情的发生。 牢记适应证与禁忌症 专家总结—吸取教训 不失误 练真功 国内外