经皮气管切开术在神经外科危重患者中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 经皮气管切开术在神经外科危重患者中的应用 朱勇 陈江 吕中华 高树山 　　（长兴县人民医院神经外科 浙江长兴 313100） 　　【摘要】目的 总结经皮气管切开术在神经外科中的应用经验。方法 采用Smiths公司生产的全套器械对神经外科65例患者行经皮气管切开术的临床资料进行回顾性分析。结果 65例患者手术均成功，无严重并发症。结论 经皮气管切开术具有安全、简单、快速、创伤小的优点，可在临床工作中广泛应用。 　　【关键词】经皮气管切开术 神经外科 应用 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）02-0360-01 　　经皮气管切开术（Percutaneous tracheostomy,PT）是一种全新的微创操作方式，它提供了一种比传统更容易、更快捷地插入气管套管的操作方式。其方法简单、操作方便，手术时间短，出血少，并发症少，伤口感染率低，术后疤痕小，具有很多优点与推广使用价值[1]。而神经外科危重患者常合并呼吸功能障碍，如处理不当可成为致死原因，气管切开术是抢救神经外科危重患者常用的临床操作之一。自2011年1月—2013年10月间我科采用PT对65例神经外科危重患者进行气管切开通气支持，效果满意，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　回顾2011年1月-2013年10月我科开展PT术65例，其中男38例，女27例，年龄19-82岁，平均年龄42岁，其中重型颅脑损伤37例，高血压脑出血23例，脑血管疾病5例。排除标准：①甲状腺肿大者；②不能确定解剖标志者；③气管切开区域内有急性的感染或恶性肿瘤浸润；④极度的循环衰竭；⑤有凝血功能障碍者；⑥年龄在16岁以下者[2]。 　　1.2 器械 　　由上海景年医疗器械有限公司代理的Smiths Medical International Ltd.生产的气切套装。 　　1.3 方法 　　应用咪唑安定针术前、术中镇静，术中持续监测患者血压、心率、血氧饱和度。患者取仰卧位，头后仰，使颈段气管保持在颈中线，肩部垫枕使颈部过伸。充分暴露颈部，选择气管切开部位在第3、4气管环状软骨环之间，术野皮肤碘伏消毒。用0.5%的利多卡因局部浸润麻醉，局麻后在穿刺点做长约1.0cm-1.5cm的横切口切开皮肤。 用专用套管针垂直于主气管走行，穿刺有突破感后回抽可见大量气泡，证实进入气管后，完全置入套管，同时拔出穿刺针，置入导丝。先后用扩张器及扩张钳沿导丝扩大穿刺口，沿导丝导入气管套管，拔出导丝，确认套管在气管内，固定套管，手术完成。 　　2 结果 　　65例均手术成功。手术时间约5-12min，出血量约5-10ml，术中、术后无大出血。1例术后切口少许渗血，经压迫后止血；1例术后出现少量皮下气肿，皮下气肿自行吸收；无气胸、纵隔气肿、皮下感染、气管食管漏等严重并发症。 　　3 讨论 　　神经外科病人处于嗜睡或昏迷状态时，有呼吸功能障碍或自主排痰不利者，需要行长时间呼吸机辅助呼吸或气道辅助排痰。气管插管时间太长、呼吸道护理困难、排痰不畅时都应及时行床边气管切开。传统开放性气管切开术(Open tracheostomy，OT)损伤大、速度慢、并发症多、术后护理工作量大。PT是一种微创介入的方法，是代替传统气管切开术的床边急救手术，临床应用具有气管切开同样的适应证及价值。随着微创技术的开展，床旁经皮气管切开术逐渐普及[3]。PT操作原理来自于Seldinger的血管穿刺技术[4]，相对于传统气管切开，其优点是只需单人操作，手术范围局限，损伤小，手术时间明显缩短，手术出血少，伤口感染率低，伤口瘢痕小；对于颈部肥胖、喉癌术后瘢痕病例也能迅速建立人工气道，是适合紧急气管切开挽救患者生命的手术，可以大大减少对神经外科危重患者的进一步伤害。而传统气管切开术创伤大，手术时间长且并发症发生率高，一旦损伤了无名动脉可引起致命性大出血，对部分本来已经十分危重的患者已不再适用。传统气管切开相对费时、费人力（需要2名以上医务人员），需要特别照明。因为容易出血、感染、肺部损伤、气胸、皮下气肿、甚至急性肺水肿等并发症，并且有一定的操作难度，使临床医师在出现气管切开指征时犹豫不决，有时会耽误疾病治疗的最佳时机[5]。PT操作虽然简单，但仍需注意以下几点：①严格掌握适应证和禁忌证；②穿刺和扩张钳扩张气管时略指向患者的足端，以免误伤气管后壁；③各组织层次扩张应一致，以容纳所选的气管导管为宜，避免导致导管插入困难；④切口应尽可能避开甲状腺及相应血管以防止出血发生；⑤备气管切开包，做常规气管切开的全部准备，若经皮气管切开术